_____________________________________________________________________________
Утратил силу на основании
постановления Правительства Мурманской области от 31.07.02 г. № 277-ПП/8
(газета "Мурманский вестник"  от 10.08.02 г. № 154 (2797))

______________________________________________________________________________     

АДМИНИСТРАЦИЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 10.03.1994 г. г.Мурманск N 91

Об утверждении Правил обязательного медицинского
страхования на территории Мурманской области

В соответствии с Законом РСФСР от 2 апреля 1993 года "О медицинском страховании граждан в РСФСР" с последующими допол=нениями и изменениями ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (прилагаются).

2. Контроль за исполнением настоящих правил возложить на территориальный фонд обязательного медицинского страхования (АЗАРОВ).

П Р  А В И Л А
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ  МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ


1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательных и нормативных актов по обязательному страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования жителей Мурманской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Мурманской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Мурманской области страхователем неработающего населения является администрация района, города. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем предприятия).

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

1.7. Функции страховых компаний могут выполнять филиалы фонда либо фонд, если он выполняет функции филиала.

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Мурманской области,обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы, а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и настоящими Правилами.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области.

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается администрацией Мурманской области на основании типового договора, утвержденного постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации.

3.2. Договор страхования заключается, как правило, сроком на год и может быть продлен.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи,предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предлагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях и имеющих лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, заключают с фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями с предоставлением обоснований.

При установлении экспертами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференциальных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном настоящими Правилами.

При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация осуществляет возврат субвенции и уплачивает фонду штраф в размере субвенции.

Исполнительный директор фонда в этом случае приостанавливает деятельность страховой компании и возбуждает ходатайство о лишении ее лицензии.

4.4. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования фонд в соответствии с договором финансирования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставить фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством Финансов Российской Федерации и государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении,несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2-х месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования экстренная и неотложная медицинская помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, оплачивается за счет средств фонда, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранения администрации Мурманской области.

За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от фонда средств в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от фонда.

4.8. Мурманский территориальный фонд обязательного медицинского страхования устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - 2 - недельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок формирования, использования и пополнения страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенные на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышения эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнения резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативным.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов, а также другими средствами и имуществом в соответствии с законодательством РФ.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно органами управления здравоохранением и территориальным фондом ОМС.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных состоянием в медицинских учреждениях, с которыми у страховой медицинской организации нет договоров, в пределах Мурманской области определяются Положением о порядке оплаты медицинских услуг.

5.6. Медицинские учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.