О развитии системы обязательного медицинского страхования на территории области (с изменениями на 27 июля 1995 года) (утратило силу с 24 февраля 1998 года)

Приложение 9
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения Пермской области

"___"____________199__ г.                                   N____

            _________________________________
              (наименование района, города)
___________________________________________________________________,
         (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N ___ от "___"___________199__г.,
в лице_____________________________________________________________,
                        (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании устава,именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК,
с одной стороны, и ________________________________________________,
                                ( Ф.И.О.)

проживающий  по адресу_____________________________________________,
паспорт N_________, выдан "___"____________ 199  г. ________________
___________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем ЗАСТРАХОВАННЫЙ, заключили настоящий договор о
нижеследующем: