"___"____________199_ г. N____
_________________________________
(наименование населенного пункта)
___________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N ___ от "___"____________199__г.,
в лице_____________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК,
с одной стороны, и _________________________________________________
(наименование администрации территории)
в лице ____________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Закона "О местном самоуправлении",
зарегистрированная в Пермском областном фонде ОМС (N____ от ________
199 г.), именуемая в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны,
заключили договор о нижеследующем: