Фонд обязуется:
2.1 Финансировать деятельность Страховщика в объеме,
обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным
им договорам обязательного медицинского страхования граждан, а при
условии выполнения Страховщиком функции обеспечения всеобщности ОМС,
работ по обеспечению всеобщности обязательного медицинского
страхования на территории __________________________________________
____________________________________________________________________
(района, города)
2.2 На основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с Временным порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования ОМС Пермской области на период поэтапного введения ОМС.
Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи/взносы, за месяц предшествующий отчетному.
При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей/взносов на счет Фонда (филиала Фонда) сообщать об этом Страховщику не позднее 10 дней после установленного срока уплаты. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих резервов (в пределах имеющихся средств) по обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику ______ числа каждого
месяца и составляет ________________ % от расчетной месячной суммы. (прописью)
Окончательный расчет производится до ______ числа каждого месяца, после представления Страховщиком Фонду отчетности по установленным формам.
При окончательном расчете Фонд в бесспорном порядке удерживает из планового финансирования Страховщика средства, затраченные Фондом за предыдущий месяц на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным Страховщиком гражданам на территории других субъектов РФ, по видам медицинской помощи, вошедшим в Программу ОМС территории постоянного проживания застрахованных. Удержание средств производится в соответствии с тарифами, по которым была проведена оплата медицинской помощи. Разница размера тарифов возмещается Страховщиком за счет средств собственного запасного резерва.
2.3 Пересматривать дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в сроки, предусмотренные соответствующим договором о финансировании территориальной программы ОМС (не реже одного раза в квартал) и в течение 10 дней с момента пересмотра доводить их до сведения Страховщика.
2.4 При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования предоставлять Страховщику субвенцию, в соответствии с Временным порядком выделения субвенции страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан, и финансового обеспечения всеобщности ОМС на территории Пермской области.
2.5 При условии выполнения Страховщиком деятельности по
обеспечению всеобщности ОМС на территории
_______________________________________ (района, города) выделять
дополнительное финансирование Страховщику в соответствии с Временным
порядком выделения субвенции страховым медицинским организациям,
осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан, и
финансового обеспечения всеобщности ОМС на территории Пермской
области.
2.6 Предоставлять Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента поступления запроса от Страховщика, но не чаще 1 раза в календарный месяц.
Предоставлять Страховщику ежемесячно в срок окончательного расчета, предусмотренный п.3 настоящего договора копии реестров и платежных поручений, подтверждающих оплату Фондом медицинской помощи, оказанной застрахованным Страховщиком гражданам на территории других субъектов РФ.
2.7 Предоставлять Страховщику ежемесячно в срок до 20 числа текущего месяца информацию об объеме полученных платежей за предыдущий месяц от Страхователей с территорий, где действует Страховщик.
2.8 В целях более эффективного использования средств ОМС Фонд, по согласованию со Страховщиком и при наличии обоснованных заявок от медицинских учреждений заключает прямые договоры с последними на целевое финансирование отдельных статей материальных затрат в счет финансирования территориальной программы ОМС.
Страховщик обязуется:
2.9 Использовать получаемые по настоящему договору финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской области.
2.10 Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области и утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
2.11 Оплачивать в сроки и в объемах, предусмотренных соответствующими договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, по согласованным в установленном порядке тарифам и в соответствии с Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в условиях перехода к системе ОМС населения Пермской области медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пермской области.
12.11.1 В случае выполнения функции головной страховой компании осуществлять проверку счетов и реестров, предоставленных медицинскими учреждениями территории страхования, на незастрахованных граждан и лиц, прибывших с других территорий, в соответствии с "Порядком взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные иногородним гражданам медицинскими учреждениями Пермской области в системе ОМС". Обеспечивать своевременную оплату таких счетов, а также предоставление сводных счетов и реестров по территории страхования Фонду и другим Страховщикам в сроки, предусмотренные вышеуказанным Порядком.
2.12 При наличии между медицинским учреждением и Фондом прямого договора, указанного в п.9., при согласовании со Страховщиком, по письменному представлению Фонда, уменьшать размер финансирования соответствующего медицинского учреждения в порядке определенном Фондом.
Формирование расходов на ведение дел и резервов Страховщика в таком случае осуществляется в соответствии с расчетами Фонда, произведенными без учета снижения размеров финансирования.
2.13 Осуществлять контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, защиту прав застрахованных, а при обеспечении всеобщности ОМС на закрепленной территории и всем другим категориям граждан РФ, в соответствии с Временным положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС и Положением о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе ОМС.
2.14 Формировать из полученных от Фонда средств, рассчитанных по единой методике, страховые резервы в соответствии с утвержденным Фондом Положением о порядке формирования и использования финансовых резервов СМО.
2.14.1 Использовать временно свободные средства по ОМС в порядке, предусмотренном действующим законодательством и нормативными документами Фонда.
2.15 В случае прекращения действия настоящего договора независимо от причин в срок не позднее 30-и дней с момента прекращения договора возвратить Фонду в безусловном порядке все имеющиеся на момент прекращения договора финансовые средства (кроме средств на ведение дела и средств, необходимых для проведения окончательных расчетов с медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС), полученные по настоящему договору от Фонда, в том числе:
на оплату медицинских услуг по ОМС;
средства сформированных резервов обязательного медицинского страхования;
имеющиеся на расчетном счете средства субсидий, субвенций и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования;