СТРАХОВЩИК:____________________________________________________
_______________________________________________________________
ФОНД: _________________________________________________________
_______________________________________________________________
К настоящему договору прилагаются:
1 Копии договоров на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
________ экз.
2 Реестры договоров на обязательное медицинское страхование
работающих/неработающих граждан: _______ договоров с общей
численностью застрахованных _________ чел.
3 Копии договоров обязательного медицинского страхования
неработающих граждан ___________ экз.
Директор СМО Исполнительный директор
____________________ Пермского областного
____________________ фонда ОМС
____________________ _______________________
м.п. м.п.
"____"_________ 199 г. "____"_________ 199 г.