А Д М И Н И С Т Р А Ц И Я  П Е Р М С К О Й  О Б Л А С Т И

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

О развитии системы обязательного медицинского
страхования на территории  области
(с изменениями на 27 июля 1995 года)

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в целях повышения эффективности работы системы обязательного медицинского страхования и обеспечения защиты интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1 Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения области в новой редакции (прилагаются).

2 Завершить введение системы обязательного медицинского страхования на территории области в июне 1995 года.

3 Признать утратившим силу п.1 постановления главы администрации области от 07.12.93. N 213.

4 Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя губернатора области Боева В.С.

П Р А В И Л А
обязательного медицинского страхования
населения Пермской области
(с изменениями на 27 июля 1995 года)

1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1 Настоящие Правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10. 93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР."О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования и другими нормативными актами, устанавливают требования и регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в области.

1.2 Обязательное медицинское страхование, являясь формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, как составная часть государственного социального страхования, осуществляется с учетом социальной значимости отдельных видов медицинской помощи, финансовых возможностей бюджета области и размера страховых платежей работодателей и основывается преимущественно на территориальном принципе медицинского обеспечения населения области.

1.3 Населению области через систему обязательного медицинского страхования государством гарантируются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования населения области.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает:

виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам

перечень оказываемых услуг

перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы

требования к медицинской помощи

тарифное соглашение на медицинские услуги

экономическое обоснование перечня видов медицинской помощи и их объемов

порядок финансирования территориальной программы.

1.4 Специальности, по которым оказывается медицинская помощь в рамках областной территориальной программы обязательного медицинского страхования:

Данные коды используются при составлении реестров по оказанным видам медицинской помощи.

2 СУБЪЕКТЫ И ОБЪЕКТ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2.1 Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

застрахованные граждане

страхователи

страховые медицинские организации

медицинские учреждения, подготовленные к работе в системе обязательного медицинского страхования.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Пермский областной фонд ОМС (п.2.1. в редакции постановления администрации области от 27 июля 1995 года N 236).

2.2 Застрахованными являются граждане, проживающие на территории области, независимо от пола и возраста, и имеющие страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования с правом получения лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме и на условиях, соответствующих программе обязательного медицинского страхования, во всех подготовленных к работе в системе обязательного медицинского страхования медицинских учреждениях.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.09.94 N-1093 обязательному медицинскому страхованию не подлежат военнослужащие; лица, призванные на военную службу, уволенные с военной службы по достижению предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с проведением организационно-штатных мероприятий; аттестованные сотрудники органов МВД, ФСБ России и других министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба.

2.3 Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

для неработающего населения (дети до 14 лет, подростки до 18 лет, учащиеся и студенты дневных форм обучения старше 18 лет, пенсионеры, инвалиды, безработные, зарегистрированные в центре занятости населения и другие категории населения (приложение 1), отнесенные по решению администрации к неработающим) - администрации городов и районов;

для работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, находящиеся на территории г.Перми и Пермской области и зарегистрированные администрацией соответствующей территории;

для работников общественных организаций инвалидов и находящихся в их собственности предприятий - администрации городов и районов;

лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица и иные хозяйствующие субъекты.

2.4 Страхователи, являясь плательщиками взносов, реализуют свои, предусмотренные ст.9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской федерации", права страхователя по обязательному медицинскому страхованию через Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации.

2.5 Страховщиками являются страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на обязательное медицинское страхование, зарегистрированные в Пермском областном фонде обязательного медицинского страхования с заполнением карты постановки на учет страховой медицинской организации (СМО) в областном фонде обязательного медицинского страхования (приложение 2) и обязанные на основе соответствующих договоров осуществлять взаимодействие с медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования (п.2.5 в редакции постановления администрации области от 27 июля 1995 года N 236).

2.6 Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", сбора и аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов территорий на его проведение.

2.7 Медицинскими учреждениями, подготовленными для работы в системе обязательного медицинского страхования, являются: лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь и имеющие статус юридического лица, самостоятельный счет и баланс, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, получившие в установленном порядке лицензию администрации областного комитета по лицензированию, аккредитации и экспертизе медицинских услуг администрации области на осуществление деятельности в системе медицинского страхования.

2.8 Объект страхования

Объектом обязательного медицинского страхования является страховой случай, связанный с обращением гражданина Российской Федерации в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи в соответствии с видами и объемами, определенными базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. События признаются страховыми при условии, что они имели место в период действия договора страхования; при отсутствии такого договора (для работающего населения) в действие вступает понятие всеобщности обязательного медицинского страхования.

2.9 Обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования на территории области

2.9.1 Всеобщность обязательного медицинского страхования - это обеспечение возможности получения медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, для любого гражданина Российской Федерации, при наличии договора обязательного медицинского страхования (для неработающего населения) и независимо от наличия договора страхования (для работающего населения).

2.9.2 Фонд обеспечивает реализацию на территории области принципа всеобщности обязательного медицинского страхования через страховые медицинские организации.

2.9.3 В переходный период на тех территориях области, где обязательное медицинское страхование граждан осуществляет большое количество страховщиков, всеобщность ОМС обеспечивается головными страховыми медицинскими организациями(абзац в редакции постановления администрации области от 27 июля 1995 года N 236).

Головной страховой медицинской организацией для территории является тот Страховщик, который осуществляет обязательное медицинское страхование неработающего населения территории.

В случае наличия двух и более Страховщиков, имеющих договоры обязательного медицинского страхования неработающих граждан, головной страховой компанией является тот Страховщик, который имеет договор на большую численность неработающего населения.

В случае равномерного разделения численности неработающего населения между всеми Страховщиками, действующими на территории, головную медицинскую организацию определяет администрация территории по согласованию с Фондом.

2.9.4 Возмещение затрат головной страховой медицинской организации на выполнение работ по обеспечению всеобщности обязательного медицинского страхования на территории страхового поля осуществляется в соответствии с Временным порядком выделения субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан, и финансового обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Пермской области.

3 ДОГОВОРНАЯ ОСНОВА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

3.1 Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируются заключенными между ними договорами, по обязательствам которых они несут ответственность. Неоговоренные взаимоотношения регулируются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Права граждан Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования изложены в Законе Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Положении о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе обязательного медицинского страхования.

3.2 На территории области формируется система договорных отношений, включающая:

соглашение о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования; договоры о финансировании обязательного медицинского страхования между фондом и страховой медицинской организацией (приложение 3);

договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (приложение 4);

договоры обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан между страховой медицинской организацией и предприятием или органом исполнительной власти (приложения 5,6)(абзац в редакции постановления администрации области от 27 июля 1995 года N 236);

договоры о финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования между Фондом и органами исполнительной власти соответствующей территории (города, района) (приложение 7)(абзац в редакции постановления администрации области от 27 июля 1995 года N 236);

договоры о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования с территориальными фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации (приложение 8) (абзац в редакции постановления администрации области от 27 июля 1995 года N 236);

договоры на индивидуальное медицинское страхование по программе обязательного медицинского страхования (приложение 9).

4 СОГЛАШЕНИЕ О ТАРИФАХ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

4.1 Соглашение о тарифах на медицинские услуги, оказываемые в порядке и на условиях территориальной программы, заключается территориальной (областной, районной (городской) согласительной комиссией по тарифам, включающей в себя представителей:

органов управления здравоохранения или их представителей на соответствующих территориях (городах, районах);