4.1. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 5).
4.2. На основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд финансирует страховые медицинские организации по дифференцированным подушевым нормативам на численность застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования. (пункт 4.2 с изменениями, внесенными указом Губернатора Пермской области от 31 июля 2003 года № 149)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию она обращается в Фонд за субвенциями. Порядок выделения субвенций утверждается правлением Фонда.
4.4. Фонд обязан финансировать СМО полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от Страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации. Фонд обязан финансировать страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2-х месяцев с момента неуплаты Страхователем страховых взносов. По истечении 2-х месяцев оплата медицинской помощи застрахованным в полном объёме осуществляется за счет резервов СМО в пределах имеющихся средств.
4.5. Полученные от Фонда средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
Для обеспечения финансовой стабильности принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области страховая медицинская организация формирует из полученных от Фонда средств страховые резервы. Единые нормативы расходов на ведение дела, порядок формирования и использования страховых резервов для страховых медицинских организаций устанавливаются Фондом. (абзац в редакции указа губернатора Пермской области от 21 января 2005 года № 13)
4.6. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами по обязательному медицинскому страхованию, полученными от Фонда, в т.ч. сформированными резервами, полученными субвенциями и кредитами, исключая средства на ведение дела.
4.7. Учет движения финансовых средств обязательного медицинского страхования медицинская организация ведет отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию.
_____________________________________________________
Пункт 4.8. исключен на основании указа губернатора Пермского края от 21 июня 2006 года № 109
_____________________________________________________
4.9. При досрочном расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по согласованию с Фондом, медицинскими учреждениями и Страхователями в течение месяца осуществляет переуступку действующих на момент прекращения договоров с медицинскими учреждениями и страхователями, а также страховых медицинских полисов и баз данных на застрахованных другому страховщику.
4.10. При расторжении или прекращении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования независимо от причин Страховщик возвращает Фонду все финансовые средства по обязательному медицинскому страхованию (кроме средств на ведение дела и средств, необходимых для осуществления окончательных расчетов с медицинским учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС).
В случае пролонгации, возобновления, а также заключения нового договора о финансировании ОМС вышеуказанный порядок возврата средств ОМС не применяется.
4.11. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объёме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, а также другую необходимую информацию.
Информация предоставляется по показателям и формам отчётности, утвержденным Федеральным фондом ОМС по согласованию с Департаментом по надзору за страховой деятельностью Министерства Финансов Российской Федерации (Росстрахнадзором) и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, в порядке, утверждаемом Фондом.
4.12. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 5), по которому страховая медицинская организация принимает на себя обязательства организовать обеспечение необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем ЛС. (пункт дополнен указом губернатора Пермской области от 21 января 2005 года № 13)
Фонд заключает со страховой медицинской организацией договор финансирования в части лекарственного обеспечения в порядке и на условиях, установленных законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами.
Фармацевтические организации, обеспечивающие надлежащие полноту и качество предоставления отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, осуществляют при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в том числе и через аптечные учреждения.
4.13. Фонд в пределах выделенных в установленном порядке средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). Необходимая информация, содержащаяся в федеральном регистре, передается Фондом страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации. (пункт дополнен указом губернатора Пермской области от 21 января 2005 года № 13)
Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий необходимыми лекарственными средствами и средств, направляемых на финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Пермской области.
4.14. Полученные от Фонда средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий страховая медицинская организация использует в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и по установленным нормативам на: оплату обеспечения необходимых лекарственных средств, формирование запасного резерва, оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами. (пункт дополнен указом губернатора Пермской области от 21 января 2005 года № 13)
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств (далее - запасной резерв на оплату ЛС) направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва на оплату ЛС не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва на оплату ЛС могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
4.15. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней обязана возвратить Фонду все средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. (пункт дополнен указом губернатора Пермской области от 21 января 2005 года № 13)
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгации, возобновления или заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации и засчитываются ею в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных отдельными категориями граждан бесплатно в аптечных учреждениях.