4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Положением о порядке определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденным в установленном порядке.
Фонд ежемесячно доводит до сведения СМО подушевые нормативы.
СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по ОМС, представляя информацию в Фонд в сроки и по формам отчетности, предусмотренным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) и Фондом. Страховщик ведет работу со страхователем по изъятию у застрахованного населения недействующих полисов, несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со СМО, для осуществления контроля достоверности получаемой информации о количестве застрахованных граждан Фонд имеет право проводить документальные проверки у страхователей с целью уточнения списков работающих граждан. В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО.
Фонд на основании информации, представляемой управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службой записи актов гражданского состояния Астраханской области, отделением Пенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением) по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает из числа застрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили свое действие.
Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (по причине увольнения, смерти, выбытия и др.), направляются Фондом в СМО для устранения нарушений.
4.2. Договор Фонда со СМО составляется на основе типового договора (приложение N 2 к Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров ОМС работающих и (или) неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором Фонда со СМО финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц на электронном носителе. Порядок представления и приема информации от СМО изложен в приложении N 3 к Правилам. Авансирование СМО на страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором. В соответствии с договором Фонда со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за дотацией согласно Положению о порядке предоставления дотаций страховым медицинским организациям, функционирующим в системе ОМС на территории Астраханской области, утвержденному приказом Фонда от 11.02.2008 N 18-1. При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
При установлении Фондом необоснованности получения дотации или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Дотация предоставляется СМО при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг (недостатка средств) текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва. Средства, предоставляемые Фондом СМО в виде дотации, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС. Дотации имеют целевой характер, предоставляются не чаще 4 раз в год, не могут быть направлены на формирование расходов на ведение дела по ОМС и направляются в полном объеме в резерв оплаты медицинских услуг.
4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств, в том числе за целевое и рациональное использование средств ОМС по условиям договоров, всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.
Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондом порядке.
При установлении Фондом нарушений требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных Фондом и условиями договора.
4.5. СМО, осуществляющие ОМС населения соответствующей территории, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, персонифицированных реестрах медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам при осуществлении ими Программы ОМС, размерах средств, удержанных с медицинских учреждений (организаций), формировании и расходовании резервов по ОМС, направлении средств ОМС в конкретное лечебно-профилактическое учреждение (далее – ЛПУ), данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондом порядке.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, с учетом приказа ФФОМС от 31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование" используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом.
Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со СМО.
4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течении 10 дней, но не ранее внеплановой документальной проверки Фондом деятельности СМО возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения СМО в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. До возврата вышеуказанных средств Фонд осуществляет внеплановую документальную проверку деятельности СМО. Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.
4.11. Временно свободными денежными средствами являются денежные средства, направленные Фондом в СМО на финансирование Программы ОМС и образовавшиеся у СМО после исполнения ими всех финансовых обязательств перед Фондом, а также перед медицинскими учреждениями, с которыми у СМО имеются договорные отношения, и оставшиеся в резервах СМО (временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, временно свободные средства запасного резерва).
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва по ОМС могут размещаться в банковские депозиты и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата по согласованию с Фондом. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование расходов на ведение дела СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых правлением Фонда.
4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС СМО.
При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС СМО Фонд вправе по своей инициативе в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. СМО еженедельно направляет в Фонд сведения о недействующих полисах.
(Пункт 4.14. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 07.07.2010 N 291-П)