МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 29 декабря 2005 года N 457/177
О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области
(Утратил силу:
приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 18.08.2008 N 373Пр/129 НГР:RU30000200800970)
(Изменения и дополнения:
приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 N 58Пр/23-1 НГР:RU30000200800171;
приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.04.2006 N 143/55 НГР:RU30000200600919)
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357), Приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС N 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (НГР:RU0000V199604516), принимая во внимание пункт 3 Постановления Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области" (НГР:RU30000200500653), в целях совершенствования контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области утверждаем:
1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области с приложениями:
1.1. Методика оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (вневедомственный контроль) (приложение 1).
1.2. Методика проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Астраханской области (приложение 2).
1.3. Положение о внештатном медицинском эксперте (приложение 3).
1.4. Положение об эксперте страховой медицинской организации (приложение 4).
Приказываем:
1. Главным врачам областных лечебно-профилактических учреждений, главным врачам ЦРБ, Комитету по здравоохранению г. Астрахани, главным специалистам Министерства здравоохранения АО и специалистам АОТФОМС, отвечающим за защиту прав застрахованных, организовать систему и порядок контроля качества медицинской помощи в соответствии с настоящим Приказом.
2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Астраханской области Х.М. Галимзянова и заместителя исполнительного директора АОТФОМС А.А. Черныха.
Министр здравоохранения
Астраханской области
В.В. Чалов
Исполнительный директор
АОТФОМС
А.Г. Цих
Приложение N 1
Утверждено
приказом N 457/177
от 29.12.2005
Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Астраханской области
1. Общие положения
Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357), Приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС N 363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (НГР:RU0000V199604516), Методическими рекомендациями "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта федерации", утвержденными ФОМС 12.05.99, а также иными нормативно-распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации и Астраханской области.
1.1. Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг обязательного медицинского страхования Астраханской области, предоставляемых медицинскими учреждениями, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.
1.2. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку, оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи проводится в целях обеспечения:
- прав пациентов, получающих медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области (далее - застрахованные), состоящих в договорных отношениях со страховыми медицинскими организациями на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;
- рационального использования средств обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации при проведении вневедомственного контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи вправе:
- организовывать и осуществлять контроль объемов, качества и сроков оказания медицинской помощи в рамках заключенных с медицинскими учреждениями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
- устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь объему фактически оказанных медицинских услуг, а также объему и условиям действующей территориальной программы ОМС;
- предъявлять в соответствии с правилами ОМС претензии и иски к медицинским учреждениям о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинской помощи застрахованным;
- информировать органы управления здравоохранением о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений.
Организация и порядок проведения контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи осуществляются в соответствии с "Методикой оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования", разработанной АОТФОМС (приложение 1).
Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой организацией, и по видам медицинской помощи входящим в территориальную программу ОМС.
1.3. Ведомственный контроль сводится к анализу деятельности ЛПУ или их подразделений. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи (приложение N 2) разработаны Министерством здравоохранения Астраханской области на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (приложение 1 к Приказу Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" (НГР:RU0000V199604516)).
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий;
- контроль за реализацией управленческих решений.
Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Приложение 1
к "Положению о контроле качества
медицинской помощи в системе
ОМС Астраханской области"
Методика оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (вневедомственный контроль)
Объектом вневедомственного контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых для достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС.
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются страховые медицинские организации, территориальный фонд ОМС (в случае выполнения функций страховщика), а также страхователи, исполнительные органы Фонда социального страхования РФ, министерство здравоохранения Астраханской области, профессиональные медицинские организации и общества защиты прав потребителей.
(Абзац в редакции приказа министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 05.03.2008 N 58Пр/23-1 НГР:RU30000200800171)
В компетенцию страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС входит организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе.
Субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются положениями ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (НГР:RU0000R199303476) и Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, сотрудникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатным экспертам, пользующимся в силу своих профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к удостоверению.
Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- экспертиза соответствия объема, качества и условий оказания медицинских услуг (счет за которые предъявлен к оплате) условиям договора на предоставление медицинской помощи в системе ОМС;
- установление фактов ущерба, причиненного пациенту или страховщику дефектной медицинской помощью в конкретной ситуации.
Проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком и медицинским учреждением.
Алгоритм вневедомственной экспертизы КМП реализуется в 3 этапа: текущая экспертиза, осуществляемая скрининг-методом (сплошной и выборочной проверкой), адресная целевая (углубленная) экспертиза и действия по результатам экспертизы.
1. Методика текущей вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи
Текущая экспертиза качества медицинской помощи - это оценка соответствия предъявляемых к оплате медицинских услуг определенным требованиям. Реестры к счетам за медицинскую помощь в системе ОМС должны представляться для экспертизы качества не позднее трех месяцев после даты оказания медицинских услуг. Текущая экспертиза проводится штатными специалистами (экспертами-организаторами) страховщиков и фонда ОМС, имеющими общеврачебную подготовку. В страховых медицинских организациях экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан. Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Реестры медицинских услуг, оказанных гражданам, не идентифицированным ни в одном из списков страховщиков, представляются на экспертизу в фонд ОМС.
Текущая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в два этапа:
1 этап - сплошная проверка всех без исключения медицинских услуг, предъявляемых к оплате;
2 этап - выборочная плановая проверка медицинских услуг, представленных в реестрах лечебно-профилактического учреждения.
Основные принципы сплошной проверки медицинских услуг:
1) использование преимущественно формализованных организационных медико-экономических и медико-технологических критериев на основе утвержденного порядка оплаты медицинских услуг;
2) использование в качестве основного источника информации финансовой и медико-статистической документации: счетов за медицинские услуги, реестров, учетно-статистических медицинских документов;
3) автоматизированный компьютерный анализ представляемых для экспертизы сведений.
При необходимости уточнения информации эксперт-организатор имеет право произвести анализ индивидуальных счетов по медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта). Эксперт-организатор заключений о правильности диагностики и лечения, требующих специальной врачебной квалификации, не делает.
Содержание текущей экспертизы:
- проверка правильности оформления счетов;
- идентификация принадлежности застрахованных пациентов данному страховщику;
- проверка правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверка обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчета стоимости медицинских услуг;
- проверка соблюдения условий оказания медицинской помощи;
- анализ накапливаемой экономико-статистической информации.
На данном этапе экспертизы проверяются сведения о каждой оказанной застрахованному гражданину медицинской услуге в соответствии с утвержденной базой данных:
