МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 24 апреля 2006 года N 143/55
(Утратил силу:
приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 18.08.2008 N 373Пр/129 НГР:RU30000200800970)
(Изменения и дополнения:
приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 09.06.2008 N 83/242Пр НГР:RU30000200800506)
В целях установления единых организационных и методических принципов контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи и определения ответственности участников дополнительного лекарственного обеспечения за правильность назначения и обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан, утверждаем:
1. Порядок организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи населению Астраханской области.
Приказываем:
1. Дополнить совместный приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2005 N 45/177 "О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области" (НГР:RU30000200500800) приложением 5 (прилагается).
2. "Перечень нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы последующего платежа медицинскому учреждению (организации), работающему в системе ОМС" приложения 1 к "Положению о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Астраханской области" дополнить строкой 4.8 следующего содержания:
4.8. | Завышение стоимости оказанной медицинской услуги | - на размер необоснованно выплаченной суммы |
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Астраханской области Галимзянова Х.М. и заместителя исполнительного директора АОТФОМС по организации ОМС Черныха А.А.
Министр здравоохранения области
В.В. Чалов
Исполнительный директор
А.Г. Цих
Приложение 5
к "Положению о контроле качества
медицинской помощи в системе
ОМС Астраханской области"
Порядок организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок разработан на основании Федерального закона от 17.01.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (НГР:RU0000R199903610) (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ ("Собрание законодательства Российской Федерации", 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607); Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. N 864 (НГР:RU0000R200405683) ("Российская газета", N 1, 12.01.2005), Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (НГР:RU0000V200402969) (с изменениями и дополнениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 N 321 и зарегистрированного Минюстом России от 20.12.2004 N 6235) (далее - Перечень ЛС), письма МЗ и СР РФ от 24.012005 N 26-МЗ "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг"; приказов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утверждающих Реестры предельных цен возмещения на лекарственные средства, отпускаемые отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь в 2005 году; Методических рекомендаций МЗ и СР РФ от 12.03.2005 "Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг" и ФОМС от 25.02.2005 N 844/30-3/и "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.
1.2. Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.
1.3 Порядок определяет ответственность, которую несут участники дополнительного лекарственного обеспечения за правильность назначения и обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров.
2. Медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи
Под медико-экономическим контролем понимается - проводимая ежемесячно АОТФОМС или СМО экспертиза качества медицинской помощи, в том числе обоснованности назначения лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтических организациях.
Участниками медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих прав на получение государственной социальной помощи являются:
- органы управления здравоохранением;
- территориальный фонд обязательного медицинского страхования,
- лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан;
Целью контроля является обеспечение права граждан на получение медицинской и лекарственной помощи необходимого объема и надлежащего качества, проверка эффективности использования финансовых средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан.
Участники медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Порядком.
2.1 Полномочия и компетенция участников медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи
2.1.1. Органы управления здравоохранением осуществляют:
- контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтической организации, учреждениях аптечной сети;
- контроль за соблюдением правил введения и оформления учетных форм и медицинских документов;
- взаимодействие с территориальным фондом обязательного медицинского страхования по вопросам организации и проведения медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в лечебно-профилактических, фармацевтической организации и аптечных учреждениях;
- предоставление в лечебно-профилактические, аптечные учреждения и в территориальный фонд обязательного медицинского страхования необходимой нормативно-справочной информации.
2.1.2 Должностные лица лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, врачебные комиссии, организационно-методические кабинеты обеспечивают:
- качество медицинского обслуживания граждан в соответствии со стандартами медицинской помощи и индивидуальным планом наблюдения;
- контроль за обоснованностью назначения, соблюдения порядка выписки и оформления рецептов на лекарственные средства;
- контроль соответствия назначенных лекарственных средств Перечню ЛС.
2.1.3. Астраханский территориальный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с Договором на предоставление медицинской помощи застрахованным (о взаимодействии) с фармацевтической организацией по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании, организует и осуществляет:
- контроль за целевым и рациональным использованием фармацевтическими организациями финансовых средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан;
- контроль за выполнением фармацевтическими организациями их обязательств по доставке и наличию в пунктах отпуска (аптечных организациях) лекарственных средств, предусмотренных Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача при оказании дополнительной лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь;
- проведение медико-экономического контроля персонифицированных реестров отпущенных лекарственных средств, реестров лекарственных средств, реестров рецептов и рецептов на отпущенные лекарственные средства, экспертизу счетов и счетов-фактур, предоставляемых фармацевтической организацией;
- проведение медико-экономического контроля персонифицированных реестров выписанных лекарственных средств отдельным категориям граждан, рецептов, талонов амбулаторного пациента, медицинских карт амбулаторных больных в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении;
- организацию взаимодействия с органами управления здравоохранением по вопросу медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе дополнительного лекарственного обеспечения;
- взаимодействие со страховым медицинским организациями, в соответствии с дополнительным соглашением к договору АОТФОМС и СМО, по вопросу организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан в фармацевтических организациях, аптеках и лечебно-профилактических учреждениях;
- предоставление фармацевтическим организациям, СМО и лечебно-профилактическим учреждениям необходимой нормативно-справочной информации;
- проведение информационно-разъяснительной работы на территории Астраханской области по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.
2.1.4. Страховые медицинские организации, в случае заключения Договора на лекарственное обеспечение с Фондом ОМС, осуществляют:
- медико-экономический контроль за назначением лекарственных средств от дельным категориям граждан, а также контроль объемов медицинской помощи и экспертизу ее качества в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с Порядком проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области и настоящим Порядком;
- медико-экономический контроль за обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан в фармацевтических организациях, аптеках в соответствии с дополнительным соглашением к договору с Астраханским территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями и настоящим Порядком;
3. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в фармацевтических организациях.
3.1. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях включает проверку:
- соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
- соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства (приказы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04 "О государственной регистрации цен на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан" и от 22.12.2004 N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан", зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 16.02.2005 N 6334). ("Российская газета" 22.02.2005, N 36);
- соответствия выданных ЛС Перечню ЛС;
- факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка;
- факта отпуска ЛС по рецептам неустановленного образца (рецепты, не соответствующие по форме рецептурному бланку учетной формы N 148-1/у-04(л), утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257);
- факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов.
3.2. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях осуществляется в соответствии с заключенным договором, на основе экспертизы счетов, реестров рецептов и счетов - фактур, представляемых фармацевтической организацией, в течение 10 дней с даты их получения в 2 этапа:
- на первом этапе в течение 3-х дней после поступления в АОТФОМС(СМО) следующих документов: документов подтверждающих расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам (счетов),счетов-фактур, реестров рецептов (РР-1), реестров лекарственных средств (РЛ-1), персонифицированных файлов реестров отпущенных лекарственных средств и рецептов, АОФОМС(СМО) осуществляет медико-экономический контроль предъявленных документов первого этапа сплошным методом.
- медико-экономический контроль первого этапа включает проверку соответствия предъявленных документов форматам, утвержденными приказами МЗ и СР и ФФОМС, согласно Перечня нарушений и дефектов при обеспечении ЛС отдельных категорий граждан в фармацевтических организациях, не подлежащих возмещению из средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение, с помощью которого оценивается полнота, качество и достоверность представленных документов.
- по результатам медико-экономического контроля реестров рецептов на отпущенные лекарственные средства, АОТФОМС формирует Протокол медико-экономического контроля рецептов на лекарственные средства, отпущенные отдельным категориям граждан аптеками и персонифицированный файл реестра рецептов, не подлежащих возмещению из средств, направляемых на дополнительное лекарственное обеспечение (файл отказов).
- АОТФОМС (СМО) по результатам медико-экономического контроля первого этапа оформляет Акт экспертизы 1-го этапа по предъявленным документам;
- на втором этапе АОТФОМС (СМО) в плановом порядке ежемесячно осуществляет медико-экономический контроль подлинных рецептов отпущенных лекарственных средств методом выборки (5% от заявленного к оплате количества рецептов);
- фармацевтическая организация обеспечивает представителям АОТФОМС (СМО) доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью фармацевтической организации, связанной с исполнением обязательств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами.
- АОТФОМС (СМО) при проведении медико-экономического контроля лекарственного обеспечения имеет право запросить документы за предыдущий отчетный период в течение трех лет от даты предоставления счетов, персонифицированных реестров, отпущенных лекарственных средств, реестров рецептов;
- Акты экспертизы предъявленных документов и акты медико-экономического контроля счета, счета-фактуры, персонифицированного файла реестра лекарственных средств, реестров РР-1, РЛ-1 и рецептов на лекарственные средства, отпущенные отдельным категориям граждан подписывается обеими сторонами в установленном порядке.
- Акты, Протокол медико-экономического контроля рецептов и файлы отказов направляется в адрес фармацевтической организации.
- В случаях возникновения противоречий или несогласия фармацевтической организации с заключением экспертизы, оформляется Акт претензий ФО (аптеки) и направляется в Согласительную комиссию, утвержденную приказом АОТФОМС, на основании которого проводится повторный медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в фармацевтической организации.
