МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 30 июля 2009 года N 433Пр/133

Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области

(Утратил силу:

приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 06.06.2011 N 321-Пр/77)

(Изменения и дополнения:

приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 11.11.2009 N 641Пр/180 НГР:RU30000200901178)

В целях дальнейшего совершенствования контроля объемов и качества медицинской помощи застрахованным гражданам, а также во исполнение нормативных правовых актов, регламентирующих взаимодействие в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области (прилагается).

2. Признать утратившими силу приказы министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 18.08.2008 N 373Пр/129 "Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области" (НГР:RU30000200800970), от 24.09.2008 N 449Пр/143 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 18.08.2008 N 373Пр/129" (НГР:RU30000200800968).

3. Отделу стандартизации медицинской помощи и управления качеством министерства здравоохранения Астраханской области (И.А. Крыжневой) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня его подписания в агентство связи и массовых коммуникаций Астраханской области, в семидневный срок - в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области.

4. Отделу правого и технического обеспечения управления правого, кадрового, документационного и технического обеспечения и контроля министерства здравоохранения Астраханской области (Т.В. Ивченко) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня подписания в информационные агентства "Гарант" и "Консультант Плюс" для включения в электронную базу данных.

5. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Астраханской области по лечебно-профилактической помощи населению Ливинсона И.А. и заместителя исполнительного директора - начальника управления организации ОМС Астраханского областного территориального фонда ОМС А.А. Черныха.

6. Приказ вступает в силу со дня подписания и распространяется на правоотношения, возникшие с 01.07.2009.

Министр здравоохранения

Астраханской области

В.Г. Акишкин

Исполнительный директор

Астраханского областного территориального фонда

обязательного медицинского страхования

А.Г. Цих

УТВЕРЖДЕНО

приказом Министерства

здравоохранения

Астраханской области и

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 30.07.2009 г. N 433Пр/133

Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области

Настоящее Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области (далее - Положение) разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (НГР:RU0000R199303476) (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318);

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. I), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21);

Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (НГР:RU0000R199903610) (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817);

Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (НГР:RU0000R199200676) (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766);

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 (НГР:RU0000R199304646) "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (НГР:RU0000V200303633) (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный N 5359), с изменениями, внесенными Приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный N 6167), от 10.05.2006 N 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295) и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" (НГР:RU0000V200801451).

Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357) является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок проведения страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и Астраханским областным территориальным фондом ОМС (далее - АОТФОМС) контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении ОМС, а также содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

- экспертизу качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль (МЭК).

При осуществлении МЭК исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

МЭК подлежат все без исключения медицинские услуги, представленные в реестре счета к оплате.

МЭК осуществляется в соответствии с порядком представления к оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утвержденным министерством здравоохранения Астраханской области (далее - МЗ АО) и АОТФОМС.

Результат МЭК оформляется актом.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Для организации и проведения МЭЭ при проверке соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, предлагается проводить отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации).

При МЭЭ исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

МЭЭ осуществляется экспертами - организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК.

Медико-экономической экспертизе подлежат все страховые случаи, требующие подтверждения соответствия реестров счетов данным первичной медицинской документации и достоверности объемов медицинской помощи объемам, заявленным к оплате. Объем медико-экономической экспертизы относительно объема оплаченных по реестрам счетов медицинских услуг, должен составлять не менее: 15 % случаев госпитализации и 3 % случаев амбулаторно-поликлинических посещений (включая стационарозамещающую помощь)".

МЭЭ проводится по мере необходимости, но не реже двух раз в год.

Результат МЭЭ оформляется актом, в соответствии с приложением N 1.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

ЭКМП проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества,

- плановой (тематической) экспертизы качества.

Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи рекомендуется проводить в случаях:

- поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

- запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений.

Поводами для проведения целевой ЭКМП по результатам МЭЭ также могут служить случаи:

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Плановая (тематическая) ЭКМП проводится в объеме, предусмотренном условиями договора. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок. Объем тематических экспертиз относительно оплаченных по реестрам счетов, должен составлять не менее: 5 % случаев госпитализации и 1 % амбулаторно-поликлинических посещений (включая стационарозамещающую помощь).

Результаты целевой и тематической ЭКМП оформляются актом в соответствии с приложением N 1 к положению.

При проведении целевой и тематической экспертной проверок по согласованию с администрацией медицинской организации экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).

В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная ЭКМП, в том числе по инициативе застрахованного.

Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи проводится повторная ЭКМП (метаэкспертиза), выполняемая тем же методом, но другим специалистом.

Акты МЭК, МЭЭ и ЭКМП подлежат раздельному учету, составляются в 2 экземплярах (для ЛПУ и СМО) и после их подписания, предоставляются в АОТФОМС и МЗ АО в электронном виде сопроводительными письмами.

Спорные и конфликтные случаи по результатам вневедомственного контроля разрешаются экспертной комиссией по разрешению конфликтных ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества при МЗ АО или в соответствии с действующим законодательством.