5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии на осуществление ими определенных видов деятельности и включенные в перечень ЛПУ Астраханской области, работающих в системе ОМС, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, на основании планов-заданий на реализацию государственных и муниципальных медицинских услуг в объемах медицинской помощи, утвержденных Программой ОМС.
5.2. Отношения между учреждением здравоохранения и СМО (и/или Фондом) строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение N 5).
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" (НГР:RU0000R199100357) договор содержит наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
Учреждения здравоохранения в пределах своей плановой мощности и санитарно-гигиенических требований не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан при наличии у СМО лицензии на ОМС. СМО вправе отказать учреждению здравоохранения в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС только при отсутствии у учреждения здравоохранения лицензии.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств Фонд (СМО) передает в учреждение здравоохранения:
- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;
- перечень необходимых лекарственных средств при оказании амбулаторной помощи;
- рецептурный бланк установленного образца;
- требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.
5.3. Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Астраханской области.
5.4. Учреждения здравоохранения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду и СМО необходимые сведения по утвержденным формам учета и отчетности.
(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N245-П НГР:RU30000200700435).
Учреждение здравоохранения ведет электронный учет прикрепленного населения в ЛПУ (приложение N 6, таблица 2) и передает электронный список первого числа каждого месяца в СМО и Фонд, а также представляет СМО электронный список пролеченного в ЛПУ населения (приложение N 6, таблица 3). Учреждение здравоохранения обязано использовать все имеющиеся в его распоряжении возможности для идентификации пациента, обратившегося за медицинской помощью.
5.5. Расчеты между СМО (Фондом) и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею (им) счетов учреждения здравоохранения. Сверка расчетов между СМО и медицинским учреждением (организацией) производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов.
5.6. При оказании медицинской помощи на территории другого субъекта Российской Федерации в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" (НГР:RU0000R199100357) учреждения здравоохранения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, в том числе по ДЛО, и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне, а также за достоверность учета пролеченных пациентов, учет объема оказанной помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате, и реестров к ним в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договоров со СМО. В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг, в том числе на основании выставляемых предписаний Фонда.
5.8. СМО совместно с Фондом осуществляют контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по ОМС. За предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества, в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, а также за отказ в предоставлении медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС, учреждение здравоохранения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора.
Основанием для применения этой ответственности является акт экспертизы, оформляемый страховщиком по результатам проведенной им проверки в учреждении здравоохранения.
Выявленные СМО в результате экспертизы случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества оформляются актом экспертизы. Акт экспертизы является основанием к применению мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на оказание лечебно-профилактической помощи.
В случае необоснованного взимания платы с пациента за медицинские услуги, предусмотренные Программой ОМС, в том числе приобретения за счет пациента медикаментов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, перевязочного материала и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи, ЛПУ возмещает нанесенный материальный ущерб застрахованному в соответствии с действующим законодательством.
(Пункт 5.8. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 28.01.2009 N 21-П НГР:RU30000200900060)
5.9. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает об этом учреждения здравоохранения. Если лечение застрахованного было начато в период действия договора страхования, а во время лечения полис прекратил свое действие, СМО должна произвести оплату данного случая в полном объеме. СМО еженедельно извещают учреждения здравоохранения и Фонд о полисах, признанных недействующими за истекший период.
(Пункт 5.9. в редакции постановления Правительства Астраханской области от 28.01.2009 N 21-П НГР:RU30000200900060)
5.10. В случае представления учреждением здравоохранения счетов в СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин непредставления счетов в установленный срок с последующим оформлением заключения и получением разрешения Фонда на их оплату.
5.11. Выявленные в ЛПУ случаи представления реестра и счета за оказанные медицинские услуги по несуществующему полису считаются нарушениями действующего законодательства Российской Федерации, оформляются как нарушение качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (счет считать недействительным, не подлежащим оплате).
5.12. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования ЛПУ средств ОМС составляется акт проверки. В 30-дневный срок со дня подписания акта проверки ЛПУ обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению. При невосстановлении средств в указанный срок Фонд направляет соответствующее уведомление в органы управления здравоохранением для наложения дисциплинарных мер, а в случае выявления действий противоправного характера - в правоохранительные органы для привлечения виновных к уголовной ответственности.
(Пункт 5.12. введен постановлением Правительства Астраханской области от 28.01.2009 N 21-П НГР:RU30000200900060)