4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора Фонда со СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Положением о порядке определения подушевых нормативов финансирования Программы ОМС, утвержденным решением правления Фонда от 31.10.2005 N 8, с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг.
Фонд доводит до сведения СМО подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по ОМС, представляя информацию в Фонд в сроки и по формам отчетности, предусмотренным ФФОМС и Фондом. Страховщик ведет работу со страхователем по изъятию у застрахованного населения недействующих полисов, несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со СМО, для осуществления контроля достоверности получаемой информации о количестве застрахованных граждан Фонд имеет право проводить документальные проверки у страхователей с целью уточнения списков работающих граждан. В случае повторения фактов представления недостоверной информации Фонд вправе предъявить СМО штрафные санкции, размеры которых определяются договором Фонда со СМО.
(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.04.2008 N 146-П НГР:RU30000200800260)
Фонд на основании информации, представляемой управлением Федеральной налоговой службы по Астраханской области, службой записи актов гражданского состояния Астраханской области, управлением федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской области, отделением Пенсионного фонда Российской Федерации (государственным учреждением) по Астраханской области, военным комиссариатом Астраханской области и управлением внутренних дел Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает из числа застрахованных лиц, полисы которых по разным причинам прекратили свое действие.
Списки лиц, подлежащих исключению из реестра застрахованных (по причине увольнения, смерти, выбытия и др.), после подписания акта приемки базы застрахованных направляются Фондом в СМО на бумажном носителе для устранения нарушений.
4.2. Договор Фонда со СМО составляется на основе типового договора (приложение N 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования работающих и (или) неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором Фонда со СМО финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных на бумажном или электронном носителях. Порядок представления и приема информации от СМО изложен в приложении N 4. Авансирование СМО на страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.
В соответствии с договором Фонда со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за дотацией согласно Положению о порядке предоставления дотаций страховым медицинским организациям, функционирующим в системе ОМС на территории Астраханской области, утвержденному исполнительной дирекцией Фонда. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.04.2008 N 146-П НГР:RU30000200800260)
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения дотации или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.04.2008 N 146-П НГР:RU30000200800260)
Дотация предоставляется СМО при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг (недостатка средств) текущих поступлений средств обязательного медицинского страхования, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва. Средства, предоставляемые Фондом СМО в виде дотации, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС. Дотации имеют целевой характер, предоставляются не чаще чем 4 раза в год, не могут быть направлены на формирование расходов на ведение дела по ОМС и направляются в полном объеме в резерв оплаты медицинских услуг.
(Абзац в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.04.2008 N 146-П НГР:RU30000200800260)
4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств, в том числе за целевое и рациональное использование средств ОМС по условиям договоров, всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, пеней и штрафов, полученных от Фонда за просроченное финансирование в порядке, установленном ФФОМС и Фондом.
Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондом порядке.
При установлении экспертами Фонда нарушений требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных Фондом и условиями договора.
4.5. СМО, осуществляющие ОМС населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, персонифицированных реестрах медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям (организациям), формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС, направлении средств ОМС в конкретное лечебно-профилактическое учреждение (далее - ЛПУ); данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном ФФОМС и Фондом порядке.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС неработающего населения Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом средств СМО на ОМС или за неполное выделение средств по его вине (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.2003 N 1018 (НГР:RU0000R199304646), используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом с учетом приказа ФФОМС от 31.08.2007 N181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование".
Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
(Пункт 4.7 в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.04.2008 N 146-П НГР:RU30000200800260)
4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
(Пункт 4.8 в редакции постановления Правительства Астраханской области от 04.04.2008 N 146-П НГР:RU30000200800260)
4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.