ГУБЕРНАТОР АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 17 апреля 2003 года N 180

О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области

Признано утратившим силу:

Постановлением Администрации области от 27.12.2004 N 3/12

Изменения и дополнения:

Постановление Губернатора области от 26.06.2003 N 294

Постановление Губернатора области от 18.06.2003 N 270

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлений Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", от 24.07.2001 N 550 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи"

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1.Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила).

2.Областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Козлов):

2.1.Привести договоры финансирования страховых медицинских организаций на 2003 год в соответствие с настоящими Правилами.

2.2.Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с настоящими Правилами.

3. Департаменту здравоохранения Администрации области (Гаврилов) совместно с областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Козлов) оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений области в организации работы по применению настоящих Правил.

4. Признать утратившими силу постановления Главы Администрации области от 27.12.2001 N 606 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области", от 29.04.2002 N173 "О внесении изменений и дополнений в постановление Главы Администрации области от 27.12.2001 N606".

5. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовой информации Администрации области (Блиер) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.

6. Контроль за выполнением данного постановления возложить на заместителя Главы Администрации области Родненко И.В.

Губернатор области

А.П. Гужвин

Утверждены

постановлением

Губернатора области

от 17.04.2003 N 180

ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области

1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в Российской Федерации (РФ) и Астраханской области.

1.2. Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан в Астраханской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Астраханской области гарантировано предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории области Программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования, (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Астраханской области бесплатной медицинской помощи. Программа ОМС разрабатывается на основании утверждаемой Правительством Российской Федерации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи утверждается на год постановлением Губернатора Астраханской области.

Программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению Астраханской области, перечень оказываемых услуг, перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования к медицинской помощи, территориальные нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевой норматив финансирования страхования неработающего населения.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются Администрация Астраханской области в случае передачи ей соответствующих полномочий органами местного самоуправления, муниципальные образования; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, а также предприниматели без образования юридического лица.

При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными областного комитета государственной статистики.

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях и настоящими Правилами ОМС. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ

2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования средств единого социального налога в части отчислений в Фонд, а также страховых взносов на страхование неработающего населения; обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд производятся Администрацией области в случае передачи ей соответствующих полномочий органами местного самоуправления, муниципальными образованиями в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. При недостатке средств местного бюджета на ОМС неработающего населения страховые взносы дотируются из областного бюджета. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.

Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в фонды ОМС в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, сельскохозяйственного налога и др. в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов на текущий счет Фонда определяется Правилами зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования населения Астраханской области.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области. Для реализация прав населения на обязательное медицинское страхование правление Фонда представляет в органы государственной власти и органы местного самоуправления нормативные акты по совершенствованию системы медицинского страхования, кроме того, осуществляет сотрудничество с органами МНС, государственной статистики, ЗАГСом, Пенсионным фондом РФ, миграционной службой в части выявления отношений страхователей и отдельных контингентов (граждан) в системе ОМС.

3.ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования разрабатывается на основании типовых договоров и утверждается постановлением Губернатора Астраханской области.

3.2. Договор страхования работающих и неработающих (формы прилагаются) граждан заключается не менее чем на 1 год. Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе на основании действующего законодательства. Полный перечень всех муниципальных и областных медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном или магнитном носителе являются неотъемлемой частью договоров страхования.

3.3Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая, Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СМО

4.1. Фонд, обеспечивая финансирование территориальной Программы ОМС, финансирует СМО на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, предоставляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховщик несет ответственность за достоверность предоставляемой информации в соответствии с условиями договора финансирования. Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования составляется на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (форма прилагается) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.

Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования с Фондом при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.

В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает СМО недостающие средства в порядке, установленном договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в части регулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна быть направлена на недопущение систематического возникновения у страховщика недостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных федеральным законодательством и условиями договора.

4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке СМО вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.

4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые СМО для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной Программы ОМС.

Сумма средств в резерве финансирования предусмотренных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной Программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.

Источниками формирования данного резерва являются: отчисления от средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС; доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией; 70 % средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются правлением Фонда.

Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более одной четвёртой величины данного резерва, установленного правлением Фонда.

4.10 По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.