ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 27 декабря 2001 года N 606

Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области

Признано утратившим силу:

Постановлением Губернатора области от 17.04.2003 N 180

Внесены изменения и дополнения:

Постановление Главы Администрации области от 29.04.2002 N173

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлений Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", от 24.07.2001 N 550 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", а также с целью приведения нормативных актов обязательного медицинского страхования Астраханской области в соответствие с частью II Налогового кодекса Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (прилагаются).

2. Областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Козлов):

2.1. Привести договоры финансирования страховых медицинских организаций на 2002 год в соответствие с настоящими Правилами.

2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с настоящими Правилами.

3. Департаменту здравоохранения Администрации области (Юшков) совместно с областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Козлов) оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений области в организации работы по применению настоящих Правил.

4. Признать утратившим силу пункт 1.3 постановления Главы Администрации области от 21.08.2000 N 283"Об утверждении Программы государственных гарантий по обеспечению населения Астраханской области бесплатной медицинской помощью на 2000-2001 годы".

5. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовой информации Администрации области (Блиер) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.

6. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя Главы Администрации области Родненко И.В.

Глава Администрации области

А.П. Гужвин

УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением Главы

Администрации области

от 27.12.2001 N 606

ПРАВИЛА

обязательного медицинского страхования населения НА ТЕРРИТОРИИ Астраханской области

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования разработаны в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими законодательными и нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Астраханской области гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Астраханской области, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования (ОМС) выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются администрации района, города; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, физические лица (предприниматели), организации, независимо от форм собственности, и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ

2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования средств единого социального налога в части отчислений в территориальный фонд ОМС, а также страховых взносов на страхование неработающего населения, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи-работодатели, расположенные на территории Астраханской области, обязаны зарегистрироваться в Фонде и уплачивать страховые взносы и финансовые санкции в соответствии с главой 24 Налогового кодекса Российской Федерации. Страхователи-предприниматели регистрируются в Фонде и уплачивают страховые взносы в соответствии с налоговым законодательством.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальные фонды обязательного медицинского страхования производятся органами местного самоуправления в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный фонд и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. При недостатке средств местного бюджета на ОМС неработающего населения страховые взносы дотируются из областного бюджета. Согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.

2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения должна соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов на текущий счет Фонда определяется Правилами зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан Астраханской области.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

3.1 Взаимоотношения страхователя и СМО регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования.

3.2 Договор страхования работающих (форма 1 к настоящим Правилам) и неработающих (форма 2) граждан заключается сроком на 1 год и порядок его перезаключения обусловливается в договоре. Полный перечень всех муниципальных и областных медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи всех видов, предусмотренных программой ОМС, является неотъемлемой частью договоров страхования.

3.3 Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при отсутствии договора финансирования ОМС между СМО и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СМО

4.1. Фонд финансирует СМО на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином Российской Федерации и Минздравом Российской Федерации.

Страховая медицинская организация на основании заверенных списков, получаемых от страхователей, должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, предоставляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования составляется на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (форма 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме, и лицензии на право проведения обязательного медицинского страхования.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц или справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.

4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховщика средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС работающему населению - средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва (с учетом использования остатка средств указанных резервов на начало рассматриваемого периода), возникшем по причине превышения суммы выставленных счетов над объемом средств, полученных по среднедушевому нормативу, Фонд предоставляет страховой медицинской организации субвенцию в течение 10 дней после получения от страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в части регулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна быть направлена на недопущение систематического возникновения у страховщика недостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС.

4.5. При установлении экспертами Фонда нарушений со стороны СМО требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с неё штраф.

4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов на счета фондов от страхователей Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов не менее 2 месяцев. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных резервов по обязательному медицинскому страхованию. СМО вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора. Оплата плановых медицинских услуг осуществляется в данном случае за счёт средств страхователя. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит ей пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования.

4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования, в соответствии с п.7 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование", СМО используют на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование резервов (оплаты медицинских услуг, финансирования предупредительных мероприятий и запасной) и оплату труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке СМО создает резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда.

4.9. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам (предусматриваются договором), передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных лечебными учреждениями счетов и выплаты им аванса на предстоящий период.

4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования, при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий производится так же, как и запасного резерва, при наличии свободных средств после оплаты предъявленных медицинскими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.13. СМО несет материальную ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора медицинского страхования всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств.

4.14. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.15. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.16. В случае досрочного расторжения договора финансирования Фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем до заключения им нового договора страхования в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению Астраханской области. В спорных случаях признания заинтересованными сторонами случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит департамент здравоохранения Администрации области.

4.17. Отсутствие договора финансирования между Фондом и СМО является основанием для досрочного расторжения договора страхования между страхователем и СМО.

4.18. В случае прекращения действия договора финансирования обязательного медицинского страхования с каким-либо Страховщиком функцию по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным осуществляет Фонд или по его поручению страховая медицинская организация, действующая на территории области.