О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПЕРЕДАННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ПОЛНОМОЧИЙ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ИНВАЛИДАМ И ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ, А ТАКЖЕ ПО ОКАЗАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО (с изменениями на: 06.04.2017)

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно
отдельным категориям граждан,
проживающих в Тюменской области,
включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи

(в редакции постановления Правительства Тюменской области от 18.03.2016 N 98-п)

  В ______________________________

     (наименование территориального

     ________________________________

     управления (отдела) социальной

     ________________________________

     защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

___________________________________________________________________________

Наименование  организации, выдавшей документ, подтверждающий принадлежность

гражданина к льготной категории: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения   о   праве    получения   социальной   услуги,    предусмотренной

пунктом  2  части 1 статьи 6.2 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной

     социальной  помощи"  на  20___ год: (подчеркнуть - получаю набор социальных

услуг в натуральном выражении или получаю денежную выплату).

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина: ____________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О.  (без  сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения, место рождения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________