┌═‰
└═… В отдел по ____________________________________________________________
государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление
социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ________________
(регистрационный номер)
О назначении и выплате ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия, номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Дата рождения |
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда на основании ст. 14 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" по категории:
┌═‰
└═… инвалид I, II, III группы (нужное подчеркнуть) вследствие чернобыльской
катастрофы
┌═‰
└═… нетрудоспособный иждивенец умершего инвалида вследствие чернобыльской
катастрофы
┌═‰
└═… член семьи, потерявшей кормильца из числа граждан, погибших в
результате чернобыльской катастрофы, умерших вследствие лучевой болезни и
других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой
К заявлению прилагаю следующие документы: | оригинал | копия |
1. Специальное удостоверение инвалида | ||
2. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности (выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом) | ||
3. Заключение межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием | ||
4. Документ, удостоверяющий личность | ||
5. Свидетельство о смерти кормильца | ||
6. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | ||
7. Документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев: | ||
7.1. Справка о среднем месячном заработке умершего кормильца | ||
7.2. Заключение межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о связи смерти (гибели) кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы | ||
7.3. Справка о том, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его возраста и трудоспособности занят уходом за детьми, братьями, сестрами, внуками умершего кормильца, не достигшими возраста 14 лет, либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постоянном уходе, и не работает | ||
7.4. Справка учебного заведения о том, что имеющий право на получение ежемесячной денежной компенсации член семьи умершего кормильца учится в этом учебном заведении по очной форме обучения | ||
7.5. Справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности) | ||
7.6. Иные документы | ||
8. Заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя в целях размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" |
Причитающуюся мне ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять (отметить необходимое)
┌═‰