ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
1. Правила обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями, внесенными Законом Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1, Указом Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 г. N 2288, федеральными законами от 1 июля 1994 г. N 9-ФЗ, от 29 мая 2002 г. N 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ, от 27 июля 2006 г. N 137-ФЗ, от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ), Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ, от 5 марта 2004 г. N 10-ФЗ), Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ, от 29 декабря 2004 г. N 199-ФЗ, от 25 ноября 2006 г. N 195-ФЗ), Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 31 декабря 1997 г. N 157-ФЗ, от 20 ноября 1999 г. N 204-ФЗ, от 21 марта 2002 г. N 31-ФЗ, от 25 апреля 2002 г. N 41-ФЗ, от 8 декабря 2003 г. N 169-ФЗ, от 10 декабря 2003 г. N 172-ФЗ, от 21 июня 2004 г. N 57-ФЗ, от 20 июля 2004 г. N 67-ФЗ, от 7 марта 2005 г. N 12-ФЗ, от 18 июля 2005 г. N 90-ФЗ, от 21 июля 2005 г. N 104-ФЗ, от 17 мая 2007 г. N 83-ФЗ), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
2. Населению Республики Мордовия гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия (далее - Программа ОМС).
В рамках базовой Программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
3. Программа ОМС является составной частью Республиканской территориальной программы государственных гарантий оказания населению Республики Мордовия бесплатной медицинской помощи.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, а также условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Мордовский республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд). В качестве страховщика на территории Республики Мордовия выступают страховые медицинские организации.
6. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, Положением о Мордовском республиканском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Государственного Собрания Республики Мордовия от 27 ноября 1997 г. N 1052-1.
7. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающего населения является Министерство здравоохранения Республики Мордовия. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются за счет средств, предусмотренных на эти цели в республиканском бюджете Республики Мордовия.
(в ред. постановления Правительства РМ от 17.11.2008 г. N 516)
8. Страхователями работающего населения являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в Фонд.
9. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
10. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
11. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
12. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
13. Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
14. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают со дня заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
15. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
16. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора между Фондом и страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам согласно приложению 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756.
17. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
18. Договор Фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе типового договора согласно приложению и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
19. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.
20. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
21. Страховые медицинские организации и их филиалы, в пределах переданных полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Республики Мордовия, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.
22. Порядок и формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разработаны и утверждены приказом Минфина России от 13 января 2004 г. N 2н "О форме ведомственного государственного статистического наблюдения N 2-С "Сведения о деятельности страховой (страховой медицинской) организации за _____ год" и Инструкции о порядке составления и представления формы годовой статистической отчетности страховых (страховых медицинских) организаций".
23. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.