ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 28 января 2008 года N 19

О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

(в ред. постановления Правительства РМ от 17.11.2008 г. N 516)

(постановлением Правительства РМ от 02.05.2012 г. N 172 признано утратившим силу)

В соответствии с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 10 мая 2006 г. N 55 "О внесении изменений в Типовые правила обязательного страхования граждан" и от 21 марта 2007 г. N 56 "О внесении изменений в Типовые правила обязательного страхования граждан", Правительство Республики Мордовия постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия.

2. Признать утратившим силу постановление Правительства Республики Мордовия от 23 мая 2003 г. N 237 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия".

3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Председатель Правительства
Республики Мордовия
В.ВОЛКОВ

Утверждены
постановлением Правительства
Республики Мордовия
от 28 января 2008 г. N 19
(в ред. постановления Правительства РМ
от 17.11.2008 г. N 516)

ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

1. Правила обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями, внесенными Законом Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1, Указом Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 г. N 2288, федеральными законами от 1 июля 1994 г. N 9-ФЗ, от 29 мая 2002 г. N 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ, от 27 июля 2006 г. N 137-ФЗ, от 29 декабря 2006 г. N 258-ФЗ), Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ, от 5 марта 2004 г. N 10-ФЗ), Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ, от 29 декабря 2004 г. N 199-ФЗ, от 25 ноября 2006 г. N 195-ФЗ), Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями, внесенными федеральными законами от 31 декабря 1997 г. N 157-ФЗ, от 20 ноября 1999 г. N 204-ФЗ, от 21 марта 2002 г. N 31-ФЗ, от 25 апреля 2002 г. N 41-ФЗ, от 8 декабря 2003 г. N 169-ФЗ, от 10 декабря 2003 г. N 172-ФЗ, от 21 июня 2004 г. N 57-ФЗ, от 20 июля 2004 г. N 67-ФЗ, от 7 марта 2005 г. N 12-ФЗ, от 18 июля 2005 г. N 90-ФЗ, от 21 июля 2005 г. N 104-ФЗ, от 17 мая 2007 г. N 83-ФЗ), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2. Населению Республики Мордовия гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Республики Мордовия (далее - Программа ОМС).

В рамках базовой Программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

3. Программа ОМС является составной частью Республиканской территориальной программы государственных гарантий оказания населению Республики Мордовия бесплатной медицинской помощи.

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, а также условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Мордовский республиканский фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд). В качестве страховщика на территории Республики Мордовия выступают страховые медицинские организации.

6. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, Положением о Мордовском республиканском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Государственного Собрания Республики Мордовия от 27 ноября 1997 г. N 1052-1.

7. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающего населения является Министерство здравоохранения Республики Мордовия. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются за счет средств, предусмотренных на эти цели в республиканском бюджете Республики Мордовия.

(в ред. постановления Правительства РМ от 17.11.2008 г. N 516)

8. Страхователями работающего населения являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в Фонд.

9. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

10. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.

11. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

12. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

13. Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

14. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают со дня заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

15. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

16. Фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора между Фондом и страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам согласно приложению 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756.

17. Фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

18. Договор Фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе типового договора согласно приложению и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.

19. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом.

20. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость) Фонд на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

21. Страховые медицинские организации и их филиалы, в пределах переданных полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Республики Мордовия, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.

22. Порядок и формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разработаны и утверждены приказом Минфина России от 13 января 2004 г. N 2н "О форме ведомственного государственного статистического наблюдения N 2-С "Сведения о деятельности страховой (страховой медицинской) организации за _____ год" и Инструкции о порядке составления и представления формы годовой статистической отчетности страховых (страховых медицинских) организаций".

23. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Правительство Республики Мордовия и прокуратуру Республики Мордовия о неисполнении действующего законодательства Российской Федерации.

24. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении указанного срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

25. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

26. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

27. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

28. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

29. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях, предусмотренных Программой ОМС.

30. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

31. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

32. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

33. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

34. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

35. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией.

36. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

37. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

38. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями.

39. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

40. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании типового договора, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.

41. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь, (далее - федеральный регистр).

42. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, формирование запасного резерва и оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

43. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

44. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

45. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

46. Возврат вышеуказанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со страховой медицинской организацией. В этом случае вышеуказанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.