Методические рекомендации по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование от 17 июня 1997

Недействующий

УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор
Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
В.В.Гришин
17 июня 1997 года N 2469/11

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа ФОМС от 16 апреля 2012 года N 78
____________________________________________________________________

Общие положения

Методические рекомендации определяют порядок проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования проверок и содержат методические указания по контролю за исполнением основных функций страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование.

В соответствии с действующими законодательно-нормативными документами в области обязательного медицинского страхования Федеральный и территориальные фонды ОМС осуществляют контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования граждан и выполнением договорных обязательств страховой медицинской организацией в системе ОМС.

Основой для осуществления контроля со стороны территориальных фондов обязательного медицинского страхования за деятельностью страховых медицинских организаций служит Договор о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенный между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, согласованными с Росстрахнадзором и утвержденными Федеральным фондом ОМС 1 декабря 1993 года, и в соответствии с Территориальными правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными органами Исполнительной власти соответствующей территории.

Порядок проведения проверок страховых медицинских организаций

1. Организация проведения проверок

1.1. Проверки осуществляются в соответствии с планом работы контрольно-ревизионного подразделения, утвержденным руководителем Территориального фонда ОМС, либо во внеплановом порядке на основании информации о нарушении в использовании средств обязательного медицинского страхования, либо по результатам анализа данных отчетности, по представлению Федерального фонда ОМС и государственных органов управления, а также по иным основаниям.

1.2. Проверки проводятся на основании Приказа Исполнительного директора территориального фонда обязательного медицинского страхования (Приложение N 1). В составе комиссии (группы) по проверке помимо работников территориального фонда могут участвовать представители Федерального фонда обязательного медицинского страхования, ассоциаций страховых медицинских организаций, других заинтересованных организаций по предложению как проверяющей, так и проверяемой сторон.

1.3. Для проведения проверок страховых медицинских организаций председателю комиссии (руководителю группы) и ее членам при проверке необходимо иметь следующие документы:

- Поручение на проверку, подписанное Исполнительным директором территориального фонда (Приложение N 2);

- Служебное удостоверение;

- План проведения проверки, составленный в соответствии с ее целями.

1.4. Страховая медицинская организация извещается о дате проведения плановой проверки и подготовке требуемой для проверки документации за 10 дней до ее начала. Страховая медицинская организация уведомляется о проведении внеплановой проверки за три дня до начала ее проведения.

1.5. Проверку работы страховых медицинских организаций необходимо начинать с изучения условий договора о финансировании ОМС, проведения анализа учетно-отчетной документации, представляемой страховщиками территориальному фонду ОМС (его филиалам), изучения материалов предыдущих проверок, включая материалы аудиторской проверки, ревизионных комиссий и налоговой службы, принятых мер по устранению выявленных нарушений, обобщения их результатов и определением конкретных задач проверки. В ходе проверок особое внимание следует обратить на соблюдение страховыми медицинскими организациями договорных обязательств и требований действующего законодательства Российской Федерации, регулирующего взаимоотношения сторон, участвующих в обязательном медицинском страховании.

1.6. При проверке целесообразно обращать внимание на положительный опыт работы страховой медицинской организации с целью его дальнейшего обобщения Территориальным фондом ОМС и ознакомления с ним других страховых медицинских организаций.

1.7. При выявлении фактов нарушений использования средств ОМС и несоблюдения договорных обязательств СМО необходимо об этом информировать руководителя СМО для принятия в ходе проверки необходимых мер к устранению выявленных недостатков и нарушений, возмещений причиненного ущерба.

Подведение итогов проверки страховой медицинской организации изложено в разделе 4.

2. Проверка организации проведения обязательного медицинского страхования в страховых медицинских организациях

2.1. В ходе проверки необходимо изучить:

- наличие оформленных в соответствии с законодательством Российской Федерации подлинников учредительных документов, изменений и дополнений к ним;

- наличие лицензии у страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования. Рассматривается оригинал или копия, заверенная нотариально. Лицензия должна содержать полное наименование страховой медицинской организации, юридический адрес, наименование территории, на которой действует лицензия, номер и дату выдачи лицензии, подпись Руководителя (его заместителя) Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью или подпись заместителя Министра финансов Российской Федерации, гербовую печать и регистрационный номер;

- соответствие даты выдачи лицензии на проведение обязательного медицинского страхования фактическим срокам начала проведения страховых операций;

- наличие у страховой медицинской организации лицензии на проведение добровольного медицинского страхования;

- наличие у страховой медицинской организации договоров о финансировании ОМС с другими территориальными фондами ОМС.

2.2. В ходе проверки обратить внимание на кадровый состав и материально-техническое обеспечение страховой медицинской организации, в т.ч. наличие и использование программных средств для выполнения основных видов деятельности страховых медицинских организаций, а также обеспечение деятельности по организации экспертизы качества медицинской помощи и защиты интересов застрахованных, участие в проведении пропаганды обязательного медицинского страхования через средства массовой информации, включая печать, телевидение и т.д.

2.3. Проверяется оформление и выполнение договоров обязательного медицинского страхования:

- ведение регистрации договоров (наличие книги учета договоров, прошнурованной, опечатанной, с пронумерованными листами либо с использованием компьютерной техники, позволяющей оперативную распечатку необходимых сведений, при этом обратить внимание на наличие соответствующих распечаток в документах квартальных и годовой бухгалтерской отчетности);

- наличие договоров обязательного медицинского страхования граждан со страхователями (предприятиями, учреждениями, организациями и местной администрацией) и их соответствие Типовым договорам, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018;

- наличие и ведение реестра застрахованных, в том числе по возрастным группам, соответствие его реестру, переданному в региональный регистр застрахованных;

- соответствие общего количества застрахованных граждан количеству выданных полисов и реестру учета страховых медицинских полисов;

- ведение учета страховых полисов в соответствии с установленным порядком учета бланков строгой отчетности.

- наличие договоров с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи, обеспечивающих выполнение объема утвержденной территориальной программы ОМС, и наличие в них положений о порядке проведения контроля качества медицинской помощи, а также наличие прилагаемого перечня (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- наличие и обоснованность претензий медицинских учреждений к страховой медицинской организации;

- наличие договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

При рассмотрении договоров следует отметить соответствие заключенных договоров о финансировании Типовым договорам.

При наличии нетиповых договоров, например, договоров о подготовке ЛПУ и других субъектов ОМС к его введению, уточнить сроки окончания договоров и проверить акты приемки-сдачи работ, в том числе средств вычислительной техники и программных продуктов.

При необходимости данные из договоров сводятся в таблицу и используются для последующего анализа.

2.4. При проверке организации защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи отмечается:

- наличие утвержденных документов (положения, инструкции, распоряжения, руководства), регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных, их соответствие действующему законодательству Российской Федерации, регистры экспертов;

- прием, учет (регистрация) поступающих обращений (жалоб, заявлений) застрахованных, в т.ч. на выбор врача и медицинского учреждения, на объем и качество медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях и др.;

- своевременность рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям решений;

- наличие и обоснованность претензий страхователей (предприятий, организаций и местной администрации) к страховой медицинской организации по исполнению договорных обязательств по отношению к застрахованным;

- учет проведенных плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. повторных при несогласии медицинских учреждений;

- учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций, при участии страховой медицинской организации, возникающих между медицинскими учреждениями и пациентами.

При анализе актов экспертиз следует обратить особое внимание на выявленные нарушения по набору медицинских услуг (гарантированный перечень услуг, включаемых в договоры между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией), доступности медицинских услуг (выявление необоснованных отказов в оказании медицинской помощи и др.), комфортности (условия лечения, дополнительные услуги), лекарственному обеспечению и питанию в стационарах, своевременности госпитализации (длительности ожидания) и т.д. Акты экспертиз должны быть сгруппированы по отчетным периодам и лечебным учреждениям в целях устранения недостатков. Проверить наличие сводных (итоговых) актов экспертиз и отчетов по экспертной деятельности и защите интересов застрахованных.

2.5. В ходе проверки деятельности страховых медицинских организаций по защите интересов застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи необходимо отметить проведение анализа этой деятельности и ее результативности (систематизация обращений, динамика их количества и мотивации, объем или суммы финансовых санкций к медицинским учреждениям по итогам экспертиз качества медицинской помощи, результаты принятых решений в интересах застрахованных).

3. Проверка финансовой деятельности страховых медицинских организаций

3.1. Ознакомление и оценка состояния статистического и бухгалтерского учета и отчетности в страховой медицинской организации производится в ходе всей проверки.

Начинается проверка с ознакомления с приказом (распоряжением) по оформлению учетной политики страховой медицинской организации, выполнению приказа Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью от 25.07.94 N 02-02/13 "Об утверждении Положения о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях" и соблюдению требований раздельного учета операций по добровольному и обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Далее проверяются:

- качество первичных бухгалтерских документов, ведение кассовых операций;

- правильность и полнота отражения данных в учетных документах (ведение главной книги, регистров, журналов-ордеров, др.);

- достоверность отчетных и бухгалтерских документов в целях установления законности и правильности произведенных операций, подлинности документов, арифметической правильности содержащихся в них расчетов, соответствия документов установленным формам, в т.ч. учета прочих доходов;

- сопоставимость данных бухгалтерского учета с данными отчетности, записей, документов и фактических данных по одним операциям с записями, документами и фактическими данными по связанным с ними другим операциям.

3.3. Проверяется наличие расчетных счетов страховой медицинской организации и учет денежных средств обязательного медицинского страхования на счетах, а также договор с банком на расчетно-кассовое обслуживание.

3.4. Определяется фактический размер средств на обязательное медицинское страхование, поступивших от территориального фонда ОМС, на основании банковских документов страховой медицинской организации. Соответствие финансирования страховой медицинской организации территориальным фондом заключенному договору, в том числе утвержденным дифференцированным подушевым нормативам финансирования ОМС и численности застрахованных, срокам договора о финансировании ОМС, а также правильность бухгалтерского учета поступивших средств соответственно плану счетов, установленному для страховых организаций. Проверить соответствие сальдо на день проверки по мемориальному ордеру и выписке банка, и определить остатки средств обязательного медицинского страхования за предыдущий период.

Возможно формирование таблицы на основании выписок из банка, платежных поручений, журналов-ордеров (Приложение N 4).

При наличии задолженности территориального фонда страховой медицинской организации указать размер задолженности и время ее образования (период).

3.5. Использование средств обязательного медицинского страхования, полученных в проверяемом периоде и переходящих остатков, предназначенных для оплаты медицинских услуг, проверяется по следующим направлениям:

- наличие фактов нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования;

- обоснованность и своевременность оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений за оказанные медицинские услуги и иных услуг, предусмотренных договорами страхования;

- соответствие используемого способа оплаты медицинских услуг, утвержденному территориальным фондом обязательного медицинского страхования;

- наличие задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями и выявление ее причин;

- правильность бухгалтерских проводок при оплате медицинской помощи;

- объемы финансовых санкций, предъявленных к территориальному фонду и медицинским учреждениям.

При этом следует исходить из того, что 70% средств финансовых санкций (или штрафов), остающихся в страховой медицинской организации в виде неоплаты счетов по результатам экспертизы качества медицинской помощи, используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений. Следует уточнить правильность бухгалтерских проводок с использованием счета учета средств целевого финансирования.

3.6. Проверка порядка формирования, учета и использования финансовых резервов и фондов в страховой медицинской организации предусматривает также ознакомление с договорами о размещении временно свободных средств на депозитных счетах банков и наличием ценных бумаг, в которые инвестированы средства резервов.