Приложение
к Примерному положению об
индивидуальной программе
реабилитации инвалида,
утвержденному постановлением
Министерства труда и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 1996 года N 14
Индивидуальная программа
реабилитации инвалида
Карта N ________ к Акту освидетельствования N _________
от "__" _______ 199_ г.
Учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы
(название) ______________________ (N ______________)
1. Ф.И.О. ____________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Пол ________________________________________________________
3. Дата, год рождения _________________________________________
4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):
почтовый индекс ______________ город (район) __________________
село _______________ улица _______________ дом N ______________
корпус _______________ квартира __________ телефон: дом. ______
раб. _____________________________
5. Гражданство ________________________________________________
6. Общее образование:
6.1) не имеет
6.2) вспомогательная школа (класс) ____________________________
6.3) начальное
6.4) неполное среднее
6.5) среднее
7. Профессиональное образование:
7.1) профессиональная подготовка
7.2) начальное
7.3) среднее
7.4) высшее
7.5) послевузовское
7.6) дополнительное (повышение квалификации)
8. Профессия(и) _______________________________________________
9. Специальность(и) ___________________________________________
10. Квалификация (разряд, категория, звание) __________________
11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:
11.1) профессия ______________________________________________
11.2) специальность __________________________________________
11.3) разряд, категория, звание, должность ___________________
____________________________________________________________________
11.4) по уходу за больным (по договору, за родственником)