О бухгалтерской (финансовой) отчетности страховщиков (утратил силу с 01.01.2017 на основании приказа Минфина России от 11.04.2016 N 42н)

КОДЫ

Форма N 6-омс по ОКУД

0710006

Дата (год, месяц, число)

Страховая медицинская организация

по ОКПО

Основной государственный регистрационный номер

по ЕГРЮЛ

Регистрационный номер страховщика

по ЕГРССД

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

Вид экономической деятельности

по ОКВЭД

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОКОПФ/ОКФС

Единица измерения: тыс.руб./млн.руб. (ненужное зачеркнуть)

по ОКЕИ

384/385

Наименование показателя

Код строки

За _____
20____г.

За_____
20___г.

1

2

3

4

Остаток целевых средств на начало отчетного года

1000

Поступило

Средства, поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

2100

Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

2200

в том числе:

в результате проведения медико-экономического контроля

2210

в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи

2220

в результате проведения медико-экономической экспертизы

2230

в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

2240

Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц

2300

Прочие поступления целевых средств

2400

Всего поступило целевых средств

2000

Наименование показателя

Код строки

За _____
20____г.

За_____
20___г.

1

2

3

4

Использовано

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию)

3100

(      )

(      )

Направлено в доход страховой медицинской организации

3200

(      )

(      )

в том числе:

из средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

3210

(      )

(      )

в том числе:

в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи

3211

(      )

(      )

в результате проведения медико-экономической экспертизы

3212

(      )

(      )

в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

3213

(      )

(      )

средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи

3220

(      )

(      )

Прочее использование целевых средств

3300

(      )

(      )

Всего использовано целевых средств

3800

(      )

(      )

Возврат целевых средств источнику финансирования

3900

(      )

(      )

Остаток целевых средств на конец отчетного периода (отчетного года)

4000

Наименование показателя

Код строки

За _____
20____г.

За_____
20___г.

1

2

3

4

СПРАВОЧНО:

Поступления (доходы) в виде средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию

5100

Вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

5200

Поступления (доходы) в виде средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств

5300

Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию

5400

Штрафы (пени) за невыполнение (ненадлежащее выполнение) условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

5500

в том числе:

за использование целевых средств не по целевому назначению

5510

за нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных

5520

иные штрафные санкции

5590

Штрафы (пени) за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

5600

Авансы, выданные медицинским организациям на оплату медицинской помощи (сумма дебиторской задолженности медицинских организаций на конец отчетного периода)

6000

Руководитель

Главный

(подпись)

(расшифровка подписи)

бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.