В | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование страховой медицинской организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в связи с (нужное отметить знаком "V"): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) выбором страховой медицинской организации; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) в форме бумажного бланка; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) в составе универсальной электронной карты гражданина; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4) отказ от получения полиса | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер полиса: | Отсутствует | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись застрахованного лица или его представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Сведения о застрахованном лице | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.1. Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2. Имя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.3. Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.4. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком "V") | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) работающий гражданин Российской Федерации; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4) работающее лицо без гражданства; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6) неработающий гражданин Российской Федерации; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9) неработающее лицо без гражданства; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах". | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г.Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия); | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13) должностное лицо Комиссии; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись застрахованного лица или его представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.6. Дата рождения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.7. Место рождения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ____________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.9. Серия | 1.9. Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.10. Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.11. Гражданство: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(название государства; лицо без гражданства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
а) почтовый индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в) район | г) город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
д) населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(село, поселок и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
е) улица (проспект, переулок и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ж) N дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к) дата регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лицо без определенного места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
а) почтовый индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, округ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в) район | г) город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
д) населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(село, поселок и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
е) улица (проспект, переулок и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ж) N дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
а) вид документа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) серия | в) номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г) кем и когда выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гражданина и лица без гражданства): с | по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия. 1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации. 1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование. 1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания. 1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.21. Контактная информация: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.21.1. Телефон (с кодом): домашний | служебный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.21.2. Адрес электронной почты | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Сведения о представителе застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Имя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.4. Отношение к | (нужное отметить | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
застрахованному лицу, мать | отец | иное | знаком "V") | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения о котором | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
указаны в заявлении: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ______________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.6. Серия | 2.7. Номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.8. Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный ________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. 2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года. 2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта ….. Правил. 2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание. 2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС. 2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись застрахованного лица/его представителя | Расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление принял: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выдано временное свидетельство N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата: | М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись застрахованного лица/его представителя | Расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ При заполнении заявления исправления не допускаются. Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца. Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался. Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении. При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе "отчество" ставится прочерк. Поле, обязательное для заполнения. Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. Отмечается знаком "V". Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного. Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования. Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. Нужное подчеркнуть. Нужное подчеркнуть. |