В

(наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

1) выбором страховой медицинской организации;

2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;

3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;

4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина;

4) отказ от получения полиса

Номер полиса:

Отсутствует

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

     1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):

1) работающий гражданин Российской Федерации;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

4) работающее лицо без гражданства;

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах";

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

9) неработающее лицо без гражданства;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г.Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС;

12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия);

13) должностное лицо Комиссии;

14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом

.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ____________________________

1.9. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи

1.11. Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства

1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:

а) вид документа

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного

гражданина и лица без гражданства): с

по

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия.

1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации.

1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование.

1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания.

1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________

1.21. Контактная информация:

1.21.1. Телефон (с кодом): домашний

служебный

1.21.2. Адрес электронной почты

.

2. Сведения о представителе застрахованного лица

2.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к

(нужное отметить

застрахованному лицу,    мать

отец

иное

знаком "V")

сведения о котором

указаны в заявлении:

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ______________________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный ________

2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта ….. Правил.

2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:

Подпись застрахованного лица/его представителя

Расшифровка подписи

Дата:

(число, месяц, год)

Заявление принял:

(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))

(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство N

Дата:

М.П.

(число, месяц, год)

Подпись застрахованного лица/его представителя

Расшифровка подписи

_______________

При заполнении заявления исправления не допускаются.

Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе "отчество" ставится прочерк.

Поле, обязательное для заполнения.

Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

Отмечается знаком "V".

Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

Нужное подчеркнуть.

Нужное подчеркнуть.