Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)

В

(наименование страховой медицинской организации)

от

(Ф.И.О. гражданина)

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному

медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

в связи с:

(наименование страховой медицинской организации)

________________

Соответствующий пункт отметить знаком "V".

1) выбором страховой медицинской организации;

2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;

3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;

4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Номер полиса:

Отсутствует

________________

Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

.

(подпись застрахованного лица или его представителя)