Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)

2.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

     2.4. Отношение к
     застрахованному лицу,

(нужное отметить

     сведения о котором

мать

отец

иное

   знаком "V")

     указаны в заявлении:

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код

домашний

служебный

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Подпись застрахованного лица/его представителя

Расшифровка подписи

________________

Нужное подчеркнуть.

Дата:

(число, месяц, год)

Заявление принял:

(подпись представителя страховой медицинской  организации)

(расшифровка подписи)

Дата:

М.П.

(число, месяц, год)