Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования (отменен на основании приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 157)

1.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

_________________

Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

1.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

________________

При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.6. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность

________________

Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

1.8. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи

1.11. Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

________________

Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства

________________

Отмечается знаком "V".

1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

________________

Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) N дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:

________________

Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.

а) вид документа

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

с

по

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом): домашний

служебный

1.17.2. Адрес электронной почты

.