В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

     1. От

(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации)

     2. Место нахождения

и места осуществления медицинской деятельности

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты медицинской
организации)

     3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц)

     4. Идентификационный номер налогоплательщика

(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

     Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях:

1) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или)

переносимости их здоровыми добровольцами

;

2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов о определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими

 лекарственными препаратами здоровых добровольцев

;

4) изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных

препаратов

(нужное указать)

Заявление составлено     "

"

20

г.

(наименование должности руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)

(подпись руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)

(инициалы, фамилия руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица)

М.П.