за отчетный период с "__" _____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г. (далее - отчетный период)* | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
Попечитель** |
| , | ||||||||||||
| (ф.и.о.)
| |||||||||||||
проживающий по адресу: |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||
(почтовый индекс, полный адрес) | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность, |
| |||||||||||||
| (вид документа)
| |||||||||||||
серия |
| номер |
| |||||||||||
| ||||||||||||||
кем и когда выдан документ |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||
Дата рождения |
| Место рождения |
| |||||||||||
| ||||||||||||||
Телефоны: домашний |
| рабочий |
| |||||||||||
| ||||||||||||||
Место работы, должность |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||
Другие попечители*** |
| |||||||||||||
| (ф.и.о.)
| |||||||||||||
Подопечный |
| , | ||||||||||||
| (ф.и.о. совершеннолетнего недееспособного гражданина)
| |||||||||||||
проживающий по адресу: |
| |||||||||||||
| (почтовый индекс, полный адрес)
| |||||||||||||
Попечительство установлено |
| |||||||||||||
| (наименование органа опеки и попечительства) | |||||||||||||
| ||||||||||||||
(дата и номер акта органа опеки и попечительства)
| ||||||||||||||
Ограничение дееспособности вследствие:
| |
| психического расстройства**** |
|
|
| психического расстройства с одновременным (последующим) ограничением или лишением судом |
права самостоятельно распоряжаться своими доходами, указанными в подпункте 1 пункта 2 статьи 26 Гражданского кодекса Российской Федерации***** | |
|
|
| пристрастия к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими |
средствами****** | |
________________
* В случае если настоящий отчет представляется в соответствии со статьей 25 Федерального закона "Об опеке и попечительстве", окончанием отчетного периода является 31 декабря года, предшествующего году представления настоящего отчета, если настоящий отчет представляется в соответствии со статьей 30 Федерального закона "Об опеке и попечительстве", - дата, предшествующая прекращению исполнения обязанностей попечителя.
** В случае если подопечному назначено несколько попечителей, указывается попечитель, который сдает настоящий отчет.
*** Заполняется, если подопечному назначено несколько попечителей.
**** Попечителем совершеннолетнего гражданина, ограниченного в дееспособности вследствие психического расстройства, заполняются все пункты настоящего отчета, за исключением пунктов 1, 2 и 8 сведений о доходах совершеннолетнего не полностью дееспособного гражданина. Пункт 4 настоящего отчета заполняется в отношении доходов от имущества, на распоряжение которым требуется предварительное разрешение органа опеки и попечительства и (или) письменное согласие (одобрение) попечителя. Пункт 5 настоящего отчета заполняется в отношении расходов, произведенных за счет доходов, которыми подопечный не вправе самостоятельно распоряжаться в силу закона (пункт 2 статьи 30 Гражданского кодекса Российской Федерации).
***** Попечителем совершеннолетнего гражданина, ограниченного в дееспособности вследствие психического расстройства при наличии решения суда об ограничении или лишении такого совершеннолетнего гражданина права самостоятельно распоряжаться своими доходами, указанными в подпункте 1 пункта 2 статьи 26 Гражданского кодекса Российской Федерации, заполняются все пункты настоящего отчета. Пункт 4 настоящего отчета заполняется только в части доходов, которыми данный гражданин решением суда ограничен или лишен права самостоятельно распоряжаться, а также в отношении доходов от имущества, на распоряжение которым требуется предварительное разрешение органа опеки и попечительства и (или) письменное согласие (одобрение) попечителя. Пункт 5 настоящего отчета заполняется в отношении расходов, произведенных за счет доходов, которыми подопечный не вправе самостоятельно распоряжаться в силу закона, а также в соответствии с решением суда об ограничении или лишении права самостоятельно распоряжаться своими доходами (пункт 2 статьи 30 Гражданского кодекса Российской Федерации).
****** Попечителем совершеннолетнего гражданина, ограниченного в дееспособности вследствие пристрастия к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами, заполняются все пункты настоящего отчета.