ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 30 августа 2010 года N 3979/30-4/и
О рекомендациях к приказу ФОМС
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования рассмотрел отдельные вопросы, возникшие при реализации приказа от 08.09.2009 N 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования" (далее - приказ), и информирует о выработанных рекомендациях.
Председатель
А.В.Юрин
Приложение
Разъяснения по отдельным вопросам проведения межтерриториальных расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования
Согласно статье 6 Основ законодательства об охране здоровья граждан к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан относится установление медико-экономических стандартов в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи.
Проведение дифференциальной диагностики, в том числе путем лабораторных исследований на заболевания, передающиеся половым путем, консультации врачей-специалистов, дорогостоящие диагностические исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), входящие в федеральные стандарты оказания медицинской помощи по заболеваниям и видам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются за счет средств обязательного медицинского страхования и подлежат межтерриториальным расчетам.
Расходы на медицинскую помощь, оказываемую в реанимационных отделениях, относятся к соответствующим профилям отделений стационара, входят в базовую программу обязательного медицинского страхования и подлежат межтерриториальным расчетам.
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации, осуществляется за счет средств работодателя (статья 21 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, статьи 69 и 213 Трудового кодекса Российской Федерации), не может являться обязательством системы обязательного медицинского страхования и не подлежит межтерриториальным расчетам.
Дополнительная диспансеризация работающих граждан, диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и другие профилактические мероприятия, финансируемые за счет средств федерального бюджета, как и профилактические мероприятия, финансируемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации или муниципальных бюджетов, не подлежат межтерриториальным расчетам.
Посещение лечебно-профилактического учреждения с профилактической целью, включая диспансерное наблюдение здоровых детей, подростков, профилактические осмотры учащихся высших и средних учебных заведений, профилактическое посещение перед приемом на учебу, диспансерное наблюдение хронических больных, проведение профилактических прививок и т.д. входят в базовую программу обязательного медицинского страхования и подлежат межтерриториальным расчетам. В то же время, в соответствии с законодательством Российской Федерации, обеспечение медицинских организаций иммунобиологическими препаратами осуществляется за счет средств бюджетов.
В связи с длительностью почтовой доставки, во избежание нарастания дебиторской задолженности со сроком возникновения более 30 дней рекомендуем:
- территориальным фондам обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи направлять счет и реестр в территориальный фонд по месту страхования не позднее 1 рабочего дня с даты отражения в бухгалтерском учете,
- территориальным фондам обязательного медицинского страхования по месту страхования осуществлять обработку реестра счета с даты его поступления в электронном виде.
Формализованные требования к порядку заполнения реестров счетов при межтерриториальных расчетах
N | Имя поля | Тип | Размер | Содержание | Пояснения к заполнению |
1. | C_OKATO1 | Char | 5 | Код ОКАТО территории, выставившей счет | Заполнение обязательно. |
2. | C_OKATO2 | Char | 5 | Код ОКАТО территории постоянной регистрации пациента | Заполнение обязательно. В случае отсутствия постоянной регистрации пациента указывается код ОКАТО территории временной регистрации по месту жительства или код ОКАТО территории регистрации по месту пребывания (для иностранных граждан). |
3. | OKATO_OMS | Char | 5 | Код ОКАТО территории страхования по ОМС | Заполнение обязательно. Код ОКАТО территории, в которую выставляется данный счет. |
4. | NUM_S | Char | 5 | Номер счета | Заполнение обязательно. |
5. | DATE_S | Date | 8 | Дата счета | Заполнение обязательно. |
6. | SN_POL | Char | 30 | Серия и номер полиса ОМС пациента | 1) Не заполняется только при признаке "Особый случай" (Q_G), содержащем код 1 (отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования) и не содержащем код 2 и код 3. |
7. | DATE_N | Date | 8 | Дата начала действия полиса ОМС | Не заполняется только при признаке "Особый случай" (Q_G), содержащем код 1 (отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования) |
8. | DATE_E | Date | 8 | Дата окончания действия полиса ОМС | Соответствует дате окончания действия полиса ОМС пациента или содержит значение 31129999 для полиса ОМС неограниченного срока действия. При признаке "Особый случай" (Q_G), содержащем код 1 (отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования), поле не заполняется. |
9. | FAM | Char | 40 | Фамилия пациента | Не заполняется только для случаев оказания медицинской помощи новорожденным до государственной регистрации рождения. |
10. | IM | Char | 40 | Имя пациента | Не заполняется только для случаев оказания медицинской помощи новорожденным до государственной регистрации рождения. |
11. | OT | Char | 40 | Отчество пациента | Не заполняется только для случаев оказания медицинской помощи новорожденным до государственной регистрации рождения или отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность пациента. |
12. | W | Char | 1 | Пол пациента | Заполнение обязательно. |
13. | DR | Date | 8 | Дата рождения пациента | Заполнение обязательно. Если в документе, удостоверяющем личность гражданина, отсутствует число рождения, то число рождения в Реестре указывается равным "01". Если в документе, удостоверяющем личность гражданина, отсутствует месяц рождения, то в Реестре месяц рождения указывается равным "01" (январь). |
14. | STAT_P | Num | 1 | Статус представителя пациента | Заполнение обязательно. |
15. | FAMP | Char | 40 | Фамилия родителя (представителя) пациента | Заполняется только при оказании медицинской помощи ребенку до 14 лет (в том числе новорожденному) при отсутствии регистрации ребенка в качестве застрахованного по ОМС. |
16. | IMP | Char | 40 | Имя родителя (представителя) пациента | Заполняется только при оказании медицинской помощи ребенку до 14 лет (в том числе новорожденному) при отсутствии регистрации ребенка в качестве застрахованного по ОМС. |
17. | OTP | Char | 40 | Отчество родителя (представителя) пациента | Заполняется только при оказании медицинской помощи ребенку до 14 лет (в том числе новорожденному) при отсутствии регистрации ребенка в качестве застрахованного по ОМС. В случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность представителя пациента, поле не заполняется. |
18. | Q_OGRN | Char | 15 | ОГРН СМО, выдавшей полис ОМС | Не заполняется в случае невозможности получения сведений об ОГРН СМО, застраховавшей пациента. |
19. | C_OKSM | Char | 3 | Гражданство пациента (код по классификатору ОКСМ) | В случае невозможности получения сведений о гражданстве пациента поле не заполняется. |
20. | C_DOC | Num | 2 | Код типа документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) | Заполнение обязательно. Для случаев оказания медицинской помощи новорожденному без государственной регистрации рождения заполняется с документа, удостоверяющего личность представителя пациента. |
21. | S_DOC | Char | 9 | Серия документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) | Заполнение обязательно. Для случаев оказания |
22. | N_DOC | Char | 8 | Номер документа, удостоверяющего личность пациента (представителя) | Заполнение обязательно. Для случаев оказания медицинской помощи новорожденному без |
23. | R_NAME | Char | 150 | Наименование района по месту регистрации пациента | Заполняется для населенных пунктов районного подчинения и не заполняется для районов в городах. |
24. | Q_NP | Num | 2 | Код вида населенного пункта | Заполнение обязательно. |
25. | NP_NAME | Char | 150 | Наименование населенного пункта по месту регистрации | Заполнение обязательно. |
26. | Q_UL | Num | 2 | Код типа наименования улицы | В случае отсутствия сведений об улице в документе, подтверждающем адрес регистрации пациента, поле не заполняется. |
27. | UL_NAME | Char | 150 | Наименование улицы | В случае отсутствия сведений об улице в документе, подтверждающем адрес регистрации пациента, поле не заполняется. |
28. | DOM | Char | 7 | Дом | В случае отсутствия сведений о номере дома в документе, подтверждающем адрес регистрации пациента, поле не заполняется. |
29. | KOR | Char | 5 | Корпус/строение | В случае отсутствия сведений о корпусе (строении) в документе, подтверждающем адрес регистрации пациента, поле не заполняется. |
30. | KV | Char | 5 | Квартира/ комната | В случае отсутствия сведений о номере квартиры (комнаты) в документе, подтверждающем адрес регистрации пациента, поле не заполняется. |
31. | STAT_Z | Num | 2 | Статус пациента | Заполнение обязательно. |
32. | PLACE_W | Char | 150 | Место работы/учебы пациента | Заполняется только для статуса пациента в поле STAT_Z, равном 4 (студент/учащийся) или 5 (работающий). |
33. | DATE_1 | Date | 8 | Дата начала лечения/ | Заполнение обязательно. |
34. | DATE_2 | Date | 8 | Дата окончания лечения/ | Заполнение обязательно. |
35. | Q_U | Num | 1 | Код условий оказания медицинской помощи | Заполнение обязательно. |
36. | PRMP | Num | 2 | Код профиля оказанной медицинской помощи | Заполнение обязательно. |
37. | PRVS | Char | 9 | Код специальности врача/среднего мед. работника | Заполнение обязательно. |
38. | DS | Char | 7 | Код диагноза основного заболевания (состояния) по МКБ-10 указанием подрубрики | Заполнение обязательно. |
39. | DS_S | Char | 7 | Код диагноза сопутствующего заболевания (состояния) по МКБ-10 | Не заполняется в случае отсутствия сведений о сопутствующем диагнозе в медицинской документации. |
40. | RSLT | Num | 2 | Исход заболевания | Заполнение обязательно. |
41. | M_OGRN | Char | 15 | ОГРН ЛПУ, оказавшего медицинскую помощь | Заполнение обязательно. |
42. | S_ALL | Num | 11.2 | Сумма, предъявленная к оплате | Заполнение обязательно. |
43. | N_PP | Num | 5 | Порядковый номер в основном счете на бумажном носителе | Заполнение обязательно. |
44. | I_TYPE | Char | 8 | Код причины дополнительного рассмотрения | Заполнение обязательно. Для случаев отсутствия причин дополнительного рассмотрения указывается 0. |
45. | Q_G | Char | 7 | Признак "Особый случай" | Если признак "Особый случай" отсутствует, поле не заполняется. |
В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования граждан (далее - полис) должен содержать срок действия договора обязательного медицинского страхования.
Для бессрочного договора обязательного медицинского страхования "Дата окончания действия полиса ОМС" (поле DATE_E) в Реестре счета по оплате медицинских услуг (далее - Реестр) указывается равным 31129999 (31 декабря 9999 года).
"Дата начала действия полиса ОМС" (поле DATE_N) и "Дата окончания действия полиса обязательного медицинского страхования" (поле DATE_E) в Реестре не заполняются только в случае отсутствия у пациента полиса (признак "Особый случай" Q_G содержит код 1).
Признак "Особый случай" (поле Q_G) содержит код 2 (медицинская помощь оказана новорожденному) или код 3 (медицинская помощь оказана ребенку до 14 лет) только совместно с кодом 1, при отсутствии регистрации ребенка в качестве застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.
Одновременное указание в признаке "Особый случай" (поле Q_G) значений 2 (медицинская помощь оказана новорожденному) и 3 (медицинская помощь оказана ребенку до 14 лет) недопустимо.
"Фамилия пациента" (поле FAM), "Имя пациента" (поле IM), "Отчество пациента" (поле OT) для случаев оказания медицинской помощи новорожденным до государственной регистрации рождения в Реестре и Протоколе обработки реестра счета (далее - Протокол) не заполняются.
Ключевыми полями при сопоставлении Реестра и соответствующего ему Протокола являются "Номер счета" (поле NUM_S), "Дата счета" (поле DATE_S) и "Уникальный порядковый номер в основном реестре счета" (поле N_PP).
Сведения о представителе пациента ("Фамилия родителя (представителя) пациента", "Имя родителя (представителя) пациента", "Отчество родителя (представителя) пациента") указываются только для незастрахованного ребенка до 14 лет, в том числе новорожденного, и заносятся в Реестр с полиса представителя пациента или с документа, удостоверяющего личность представителя пациента.
"Код типа документа, удостоверяющего личность пациента", "Серия документа, удостоверяющего личность пациента" и "Номер документа, удостоверяющего личность пациента" заполняются с документа, удостоверяющего личность пациента, или, для случая оказания медицинской помощи ребенку до государственной регистрации рождения, с документа, удостоверяющего личность представителя пациента.
"Код вида населенного пункта" (Q_NP) и "Код типа наименования улицы" (Q_UL) являются составными частями структурированного адреса пациента и являются обязательными к заполнению в Реестре при заполненных соответственно "Наименовании населенного пункта по месту регистрации" (NP_NAME) и "Наименовании улицы" (UL_NAME).
В случае отсутствия сведений о сопутствующем диагнозе в первичной медицинской документации "Код диагноза сопутствующего заболевания (состояния) по МКБ-10 с указанием подрубрики" (поле DS_S) в Реестре не заполняется. Отсутствие данных в поле DS_S ("Код диагноза сопутствующего заболевания (состояния) по МКБ-10") не является основанием для отказа на этапе медико-экономического контроля.
В случае оказания медицинской помощи новорожденным при многоплодной беременности в поле DS_S "Код диагноза сопутствующего заболевания (состояния) по МКБ-10 с указанием подрубрики" рекомендуем указывать коды согласно МКБ-10 по медицинской документации, в которой лечащим врачом указываются соответствующие коды, обозначающие многоплодность, например: Z37.2 "Двойня, оба живорожденные", Z37.5 "Другие многоплодные роды: все живорожденные".
В связи с ограниченным размером поля N_PP (порядковый номер в основном счете на бумажном носителе) выставляемые счета должны формироваться (разбиваться) с учетом максимально возможного значения этого поля (Реестр для основной части не должен содержать более 99999 записей).
"Код профиля оказанной медицинской помощи" (PRMP), "Код специальности врача/ср. мед. работника" (PRVS) заполняются в соответствии с адаптированными справочниками, приведенными в Приказе. При отсутствии в данных справочниках для конкретного случая, включенного в Реестр, фактического профиля оказанной медицинской помощи или специальности врача/ср. мед. работника используется значение "Другое" (PRMP=64, PRVS=405 или PRVS=511).
Идентификация застрахованного лица по имеющейся в территориальном фонде обязательного медицинского страхования территории страхования базе данных для случаев, включенных в Реестр, выполняется по следующим правилам:
- при указании в записи Реестра серии и номера полиса пациента идентификация осуществляется по номеру полиса, фамилии, имени и отчеству (при наличии) пациента. Расхождения с данными по заполненным в соответствии с установленным порядком полям "Дата рождения пациента", "ОГРН СМО, выдавшей полис ОМС", "Гражданство пациента", "Код типа документа, удостоверяющего личность пациента", "Серия документа, удостоверяющего личность пациента", "Номер документа, удостоверяющего личность пациента", "Наименование района по месту регистрации пациента", "Код вида населенного пункта", "Наименование населенного пункта по месту регистрации", "Код типа наименования улицы", "Наименование улицы", "Дом", "Корпус/строение", "Квартира/комната", "Статус пациента" и "Место работы/учебы пациента" основанием для отказа в оплате не являются;
- при отсутствии в записи Реестра серии и номера полиса для включенного в Реестр случая оказания медицинской помощи новорожденному до государственной регистрации рождения идентифицируется принадлежность к территориальному фонду обязательного медицинского страхования территории страхования представителя новорожденного по серии и номеру полиса представителя пациента, внесенным в поле SN_POL "Серия и номер полиса ОМС пациента" (для застрахованного по ОМС представителя пациента), фамилии, имени, отчеству (при наличии) представителя пациента и данным документа, удостоверяющего личность представителя пациента, внесенным в поля "Код типа документа, удостоверяющего личность пациента", "Серия документа, удостоверяющего личность пациента" и "Номер документа, удостоверяющего личность пациента" (C_DOC, S_DOC, N_DOC);
- при отсутствии в записи Реестра серии и номера полиса пациента, когда признак "Особый статус" Q_G содержит код 1, идентификация застрахованного пациента, за исключением описанной выше ситуации, осуществляется с использованием алгоритмов, учитывающих вероятные ошибки в фамилии, имени, отчестве или дате рождения пациента, в том числе с использованием поиска по адресу регистрации пациента, поиска только по фамилии, имени и отчеству пациента и другим возможным комбинациям из имеющихся персональных данных застрахованного и его представителя.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка
