УТВЕРЖДАЮ
Федеральный орган
исполнительной власти,
осуществляющий государственный
надзор за безопасностью
гидротехнических сооружений

(подпись)

(фамилия, инициалы руководителя)

"

"

20

г.

(дата)

Декларация безопасности

(наименование гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений)

(код гидротехнического сооружения)

(регистрационный номер)

(полное и сокращенное наименование организации-декларанта, подпись, фамилия, инициалы руководителя организации или подпись, фамилия, инициалы декларанта)

Срок действия

(место и дата составления декларации)

Аннотация

Краткое изложение основных разделов и приложений декларации безопасности

гидротехнического сооружения

Документы, на основании которых составлена декларация безопасности гидротехнического

сооружения (комплекса гидротехнических сооружений) (далее именуется - ГТС):

1.

2.

3.

Наименование раздела

Стр.

I. Общая информация, включающая данные о гидротехнических сооружениях и природных условиях района их расположения, меры по обеспечению безопасности, предусмотренные проектом, правилами эксплуатации и предписаниями органа надзора, сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред, который может быть причинен в результате аварии ГТС, основные сведения о собственнике и эксплуатирующей организации

II. Анализ и оценка безопасности ГТС, включая определение возможных источников опасности

III. Сведения об обеспечении готовности эксплуатирующей организации к локализации и ликвидации опасных повреждений и аварийных ситуаций

IV. Порядок информирования населения, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственный надзор за безопасностью ГТС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и территориальных органов Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий о возможных и возникших на ГТС аварийных ситуациях

V. Заключение, включающее оценку уровня безопасности отдельных ГТС и комплекса ГТС объекта, а также перечень необходимых мероприятий по обеспечению безопасности  

VI. Другие данные о безопасности ГТС

VII. Приложения

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. Общая информация, включающая данные о ГТС и природных условиях района их расположения, меры по обеспечению безопасности, предусмотренные проектом, правилами эксплуатации ГТС и предписаниями органа надзора, сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред, который может быть причинен в результате аварии ГТС, основные сведения о собственнике и эксплуатирующей организации

1.

(указывается полное и сокращенное наименование ГТС)

2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию

(планируемая или фактическая)

3. Сведения об эксплуатирующей организации ГТС:

3.1.

(полное и сокращенное наименование эксплуатирующей организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

3.2.

(фамилия, инициалы руководителя эксплуатирующей организации)

3.3.

(численность и квалификация работников эксплуатирующей организации)

4. Сведения о собственнике ГТС:

4.1.

(форма собственности: государственная, муниципальная, частная)

4.2.

(собственник ГТС: Российская Федерация/наименование субъекта Российской Федерации/наименование муниципального образования/полное и сокращенное наименование организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты - для юридического лица/Ф.И.О., паспортные данные - для физического лица)

4.3.

(наименование организации, на балансе которой находится ГТС)

5. Сведения о разработчике проекта ГТС

(полное и сокращенное наименование проектной организации, адрес, телефон,  факс, банковские реквизиты)

6. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС и монтаж

оборудования, генеральных подрядчиках, субподрядных организациях

(полное и сокращенное наименование организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

7. Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред, который может

быть причинен в результате аварии ГТС

(источник возмещения вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС; размер страховой суммы; наименование и адрес организации-страховщика, результаты оценки максимально возможного вреда в результате аварий ГТС)

8. Основные параметры ГТС:

8.1.

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального  образования, бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС)

8.2.

(наименование водного объекта, на котором расположено ГТС,  местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока)

8.3.

(расчетный максимальный расход воды (обеспеченность), включая  основной, поверочный расчетные случаи)