Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории ... (утратил силу с 07.03.2011)

N

ФИО

Пол

Се-
рия,
N
по-
лиса
ОМС

Се-
рия, N доку-
мен-
та,
удос-
то-
веря-
юще-
го
лич-
ность

Наиме-
нова-
ние
СМО с ОГРН

Дата рож-
де-
ния

Ад-
рес ре-
гист-
ра-
ции
заст-
ра-
хо-
ван-
ного по месту жи-
тель-
ства

Ста-
тус заст-
ра-
хо-
ван-
ного, (для рабо-
таю-
щих - мес-
то рабо-
ты, для сту-
ден-
тов - мес-
то уче-
бы)

Дата нача-
ла лече-
ния
(об-
след.)

Дата
окон-
чания
лече-
ния
(об-
след.)

Код ус-
ло-
вий ока-
за-
ния ме-
ди-
цин. по-
мо-
щи (1, 2, 3)*

Код про-
филя ока-
зан-
ной ме-
ди-
цин-
ской
по-
мощи

Код спе-
ци-
аль-
нос-
ти вра-
ча/
ср.
мед. ра-
бот-
ника

Код
за-
бо-
ле-
ва-
ния
(сос-
тоя-
ния)
с ука-
за-
нием
под-
руб-
рики
(МКБ-10)

Ис-
ход за-
бо-
ле-
ва-
ния

Наи-
ме-
но-
ва-
ние ме-
ди-
цин-
ской орга-
низа-
ции с ад-
ре-
сом и ОГРН

Сум-
ма
к
оп-
лате
(руб.)

При-
знак
осо-
бый
слу-
чай
(1, 2, 3, 4)
**

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19