1. Место ДТП

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)

2. Дата ДТП

.

.

:

3. Количество поврежденных ТС

день, месяц, год

часы, минуты

число

4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения)

погибших

число

число

5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения

Да

Нет

нужное отметить

6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В")

Да

Нет

другому имуществу

Да

Нет

нужное отметить

нужное отметить

7. Свидетели ДТП:

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД

Нет

Да

нужное отметить

номер нагрудного знака

Транспортное средство "А"

"А"

16. Обстоятельства ДТП

"B"

Транспортное средство "B"

Нужное отметить

9. Марка, модель ТС

1

На стоянке

1

9. Марка, модель ТС

2

Выезжал со стоянки

2

Идентификационный номер (VIN) ТС

3

Заезжал на стоянку

3

Идентификационный номер (VIN) ТС

4

Выезжал с места парковки,

4

Госуд. регистр. знак ТС

остановки, со двора, грунтовой

Госуд. регистр. знак ТС

(проселочной) дороги

Свид. о регистрации ТС

Свид. о регистрации ТС

серия

номер

5

Парковался, заезжал во двор,

5

серия

номер

на грунтовую (проселочную) дорогу

10. Собственник ТС

10. Собственник ТС

(фамилия,

6

Заезжал на перекресток

6

(фамилия,

с круговым движением

имя, отчество (полное наименование юр. лица))

7

Двигался по перекрестку

7

имя, отчество (полное наименование юр. лица))

с круговым движением

Адрес

Адрес

8

Столкнулся с ТС, двигавшимся

8

в том же направлении по той же

полосе

11. Водитель ТС

11. Водитель ТС

(фамилия, имя, отчество)

9

Столкнулся с ТС, двигавшимся

9

(фамилия, имя, отчество)

в том же направлении по другой

полосе (в другом ряду)

Дата рождения

.

.

10

Менял полосу

10

Дата рождения

.

.

день, месяц, год

(перестраивался в другой ряд)

день, месяц, год

Адрес

11

Обгонял

11

Адрес

12

Поворачивал направо

12

Телефон

13

Поворачивал налево

13

Телефон

Вод. удостоверение

14

Совершал разворот

14

Вод. удостоверение

серия

номер

серия

номер

15

Двигался задним ходом

15

Категория

.

.

Категория

.

.

A B C D E

дата выдачи

16

Выехал на сторону дороги,

16

A B C D E

дата выдачи

предназначенную для встречного

Документ на право владения, пользования,

движения

Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС

распоряжения ТС

(доверенность, договор аренды,

17

Находился справа от второго ТС

17

(доверенность, договор аренды,

путевой лист и т.п.)

путевой лист и т.п.)

18

Не выполнил требование

18

12. Страховщик

знака приоритета

12. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего

19

Совершил наезд (на

19

(наименование страховщика, застраховавшего

ответственность)

препятствие, пешехода и т.п.)

ответственность)

Страх. полис

20

Остановился (стоял) на

20

Страх. полис

серия

номер

запрещающий сигнал светофора

серия

номер

Действителен до

.

.

Указать количество отмеченных клеток

Действителен до

.

.

день, месяц, год

день, месяц, год

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

13. Место первоначального удара

13. Место первоначального удара

Указать стрелкой ()

Указать стрелкой ()

17. Схема ДТП

14. Характер и перечень видимых

1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц.

14. Характер и перечень видимых

поврежденных деталей и элементов

2. Направление движения ТС "А" и "В".

поврежденных деталей и элементов

3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения.

4. Конечное положение ТС "А" и "В".

5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.

18. Подпись водителей, удостоверяющих

отсутствие разногласий по п.14, 15, 16, 17

Водитель ТС "А"

Водитель ТС "В"

(подпись)

(подпись)

15. Замечания

15. Замечания

Подпись водителя ТС "А"*

Заполняется в случае оформления ДТП без участия

Подпись водителя ТС "В"**

* Составляется водителем транспортного средства "А" в отношении своего ТС.

сотрудников ГИБДД (вступает в силу с 1 марта 2009 года).***

** Составляется водителем транспортного средства "В" в отношении своего ТС.

Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков

Смотри на обороте