ИЗВЕЩЕНИЕ О ДТП
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках

1. Место ДТП

республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом

2. Дата ДТП

.

.

:

3. Количество поврежденных ТС

день, месяц, год

часы, минуты

число

4. Количество :

раненых (лиц, получивших телесные повреждения)

погибших

число

число

5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения

Да

Нет

нужное отметить

6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "A" и "B"):

Да

Нет

другому имуществу

Да

Нет

нужное отметить

нужное отметить

7. Свидетели ДТП:

фамилия, имя, отчество, адрес места жительства

8. Сотрудник ГИБДД, который проводил оформление ДТП

нагрудный номер

Транспортное средство "A"*

"А"

16. Обстоятельства ДТП Нужное отметить

"B"

Транспортное средство "B"**

9. Марка, модель ТС

1.

На стоянке

1.

9. Марка, модель ТС

2.

Выезжал со стоянки

2.

Идентификационный номер (VIN)

3.

Заезжал на стоянку

3.

Идентификационный номер (VIN)

4.

Выезжал с места парковки,

4.

остановки, со двора, грунтовой

Госуд.регистр.знак

(проселочной) дороги

Госуд.регистр.знак

Свид. о регистрации

5.

Парковался, заезжал во двор,

5.

Свид. о регистрации

серия

номер

на грунтовую (проселочную) дорогу

серия

номер

10. Собственник ТС

10. Собственник ТС

фамилия, имя, отчество (наименование

6.

Заезжал на перекресток
с круговым движением

6.

фамилия, имя, отчество (наименование

юр.лица)

юр.лица)

 7.

Двигался по перекрестку
с круговым движением

 7.

АДРЕС

 8.

Столкнулся с ТС, двигавшимся
в том же направлении, по той же

 8.

Адрес

полосе

11. Водитель ТС

_________________________

9.

Столкнулся с ТС, двигавшимся

9.

11. Водитель ТС

фамилия, имя, отчество

в том же направлении, по другой

фамилия, имя, отчество

 полосе (в другом ряду)

Дата рождения

.

.

Дата рождения

.

.

день, месяц, год

10.

Менял полосу
(перестраивался в другой ряд)

10.

день, месяц, год

АДРЕС

Адрес

11.

Обгонял

11.

Телефон

Телефон

12.

Поворачивал направо

12.

Вод.удостоверение

Вод.удостоверение

серия

номер

13.

Поворачивал налево

13.

серия

номер

Категория

.

.

Категория

.

.

A, B, C, D, E

дата выдачи

14.

Совершал разворот

14.

A, B, C, D, E

дата выдачи

Документ на право владения, пользования,

15.

Двигался задним ходом

15.

Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС

распоряжения ТС

доверенность, договор аренды, путевой лист

 16.

Выехал на сторону дороги,
предназначенную для встречного

 16.

доверенность, договор аренды, путевой лист

и т.п.

движения  

и т.п.

12. Страховщик

17.

Находился справа от второго ТС

17.

12. Страховщик

наименование страховщика, застраховавшего ответственность

18.

Не выполнил требование знака приоритета знака приоритета

18.

наименование страховщика, застраховавшего ответственность  

Страх.полис

19.

Совершил наезд (на препятствие,
пешехода и т.п.)

19.

Страх. полис

серия

номер

серия

номер

Действителен до

.

.

20.

Остановился (стоял) на
запрещающий сигнал светофора

20.

Действителен до

.

.

день, месяц, год

день, месяц, год

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

ТС застраховано от ущерба

Нет

Да

13. Место первоначального удара

Указать количество отмеченных

13. Место первоначального удара

Указать стрелкой ()

клеток

Указать стрелкой ()

17.

Схема ДТП

14. Перечень видимых поврежденных
деталей и элементов

14. Перечень видимых поврежденных
деталей и элементов

1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц.

2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение ТС "A" и "B" в момент

столкновения. 4. Конечное положение ТС "A" и "B".

5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.

18.

Подпись водителей

15. Замечания

Водитель ТС "A"

Водитель ТС "B"

15. Замечания

подпись

подпись

Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков