Приложение N 4
к приказу
Миздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 года N 527
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП"
1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" (далее - Талон-направление) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации, учета и контроля по каждому случаю оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) больному за счет средств федерального бюджета, который заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП.
2. Талон-направление является формализованным документом для формирования "Листа ожидания" и электронной базы данных больных, нуждающихся, ожидающих и получивших ВМП.
3. Талон-направление заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (далее - ОУЗ) на каждого больного, нуждающегося в получении ВМП в федеральных специализированных медицинских учреждениях (далее - ФСМУ), в электронном и бумажном вариантах и отражает процедуру прохождения больным всех этапов организации получения ВМП.
4. При заполнении Талона-направления:
в Талон-направление вносится полное наименование ОУЗ, направляющего больного на ВМП и следующие коды:
- код общероссийского государственного регистрационного номера (ОГРН);
- код по общероссийскому классификатору предприятий, организаций (ОКПО);
- вписывается почтовый адрес ОУЗ и код территории по общероссийскому классификатору административно-территориального образования (ОКАТО), присваивается номер Талону-направлению и вписывается дата его заполнения.
В разделе "Паспортная часть":
в паспортной части Талона-направления указываются СНИЛС (страховой номер индивидуального страхового счета в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской Федерации), код категории льготы (п.1), номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (п.2);
в клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.
Например: если гражданин имеет 2-ю категорию льгот "участник Великой Отечественной войны", запись должна иметь следующий вид:
0 | 0 | 2 | ; |
в п.3 проставляются фамилия, имя, отчество больного.
Фамилия, имя, отчество больного записываются полностью, без сокращений;
в п.4 указывается пол больного;
в п.5 указывается дата рождения больного в записи: "число, месяц, год" (год рождения полностью).
Например: запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05052001;
в п.6 вписываются данные документа, удостоверяющего личность больного (для детей - из документа, удостоверяющего личность родителя, опекуна);
в п.7 указывается адрес регистрации по месту жительства по данным документа, удостоверяющего личность.
При отсутствии у больного постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания:
в п.8 - "Житель города, села" делается отметка согласно административному делению территории субъекта Российской Федерации;
в п.9 указывается социальный статус гражданина;
в п.10 в соответствующем квадрате делается отметка о группе инвалидности больного и степени ограничения трудовой деятельности (в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи").