МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 7 июля 2006 года N 527
Об утверждении медицинской документации мониторинга оказания
высокотехнологичной медицинской помощи федеральными
специализированными медицинскими учреждениями
____________________________________________________________________
Документ не нуждается в госрегистрации
Министерства юстиции Российской Федерации. -
Письмо Минюста России от 12.09.2006 N 01/7891-ОХ
(Информация из Минюста России на 26 сентября 2006 года).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 года N 653
____________________________________________________________________
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898; 2005, N 2, ст.162; 2006, N 19, ст.2080), а также в целях обеспечения порядка учета и мониторинга высокотехнологичной медицинской помощи гражданам, нуждающимся в получении высокотехнологичной медицинской помощи,
приказываю:
1. Утвердить:
- учетную форму N 025/у - ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 1;
- отчетную форму N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным медицинским учреждением" согласно приложению N 2;
- отчетную форму N 67-ТОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН" согласно приложению N 3;
- Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у - ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 4;
- Инструкцию по заполнению отчетной формы N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным медицинским учреждением" согласно приложению N 5;
- Инструкцию по заполнению отчетной формы N 67-ТОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН" согласно приложению N 6.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Р.А.Хальфина.
Министр
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
М.Ю.Зурабов
УТВЕРЖДЕНА | ||||||||||||||||||||||||||
(Наименование органа управления здравоохранением | приказом Минздравсоцразвития России | |||||||||||||||||||||||||
субъекта Российской Федерации (ОУЗ) | от 7 июля 2006 года N 527 | |||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Код ОГРН | Учетная форма N 025/y-BMП | |||||||||||||||||||||||||
Код ОКПО |
| |||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||
Код территории по ОКАТО | ||||||||||||||||||||||||||
(Почтовый и электронный адрес направившей медицинской организации) | ||||||||||||||||||||||||||
Дата |
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП N |
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (заполняется ОУЗ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Код категории льготы | 2. Номер страхового полиса ОМС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Пол: 1 - муж. | ; 2 - жен. | 5. Дата рождения | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия, номер): | серия | N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Житель: 1 - город | ; 2 - село | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Социальный статус: 1 - дошкольник | : 1.1 - организован | ; 1.2 - неорганизован | ; 2 - учащийся | ; 3 - работающий | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 - неработающий | ; 5 - пенсионер | ; 6 - военнослужащий | код | ; 7 - член семьи военнослужащего | ; 8 - БОМЖ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Инвалидность: 1 - I гр. | , 2 - II гр. | , 3 - III гр. | , 4 - ребенок-инвалид | , 5 - инвалид с детства | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 - степень ограничения трудовой деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Нуждается в ВМП: 1 - | , 2 - повторно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Диагноз при направлении - код по МКБ-10 | . |
ЭТАП I (Заполняется ОУЗ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.1. Заключение ТОУЗ - направить документы: первично - 1 | , повторно - 2 | Дата | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2. Профиль ВМП (код) 1 - | , вид ВМП (код) 2 - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.3. ФСМУ | код ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | . | . | ФСМУ 2 - | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.5. Ф.И.О. ответственного лица ОУЗ | Подпись |
ЭТАП II (Заполняется ФСМУ) | ||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ | . | . | ||||||||||||||||||||||||||
2.2. Заключение Комиссии ФСМУ: | ||||||||||||||||||||||||||||
нуждается в ВМП 1 - | , не нуждается в ВМП 2 - | Дата | . | . | ||||||||||||||||||||||||
2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ: | . | . | ||||||||||||||||||||||||||
2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | . | . | ОУЗ 2 - | . | . | |||||||||||||||||||||||
2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ | Подпись |
ЭТАП III (Заполняется ОУЗ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1. Дата направления больного на госпитализацию в ФСМУ | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Дата выдачи Талона N 2 на проезд | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Нуждается в сопровождении | 1 - да | 2 - нет | ||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | . | . | ФСМУ 2 - | . | . | |||||||||||||||||||||||||||
3.5. Ф.И.О. ответственного лица ТОУЗ | Подпись |