Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами (с изменениями на 31 мая 2006 года) (утратил силу на основании приказа ФОМС России от 21.02.2008 N 33)

РЕЕСТР
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных ТФОМС

на

200

года

Форма РР-2

коды

по ОКУД

Дата

Учреждение - отправитель

по ОКПО

Наименование учреждения

по ОГРН

Вид деятельности

по ОКВЭД

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОКОПФ/ ОКФС

Учреждение-получатель

по ОКПО

Наименование учреждения

по ОГРН

Периодичность: ежемесячная

по ОКУД

Единица измерения (руб.)

по ОКЕИ

N

Ре-

Дата

Ф.И.О.

СНИЛС

Код

Код

Код

Тор-

Кол-

Цена

Пре-

Сум-

Сум-

Код

Код

Ком-

п/п

цепт,се-
рия, но-
мер

Вы-
пис-
ки ре-
цеп-
та

Об-
ра-
ще-
ние в ап-
теч-
ное уч-
реж-
де-
ние

От-
пус-
ка ЛС

и дата рож-
дения граж-
дани-
на, полу-
чив-
шего реце-
пт

граж-
данина

терри-
тории посто-
янной реги-
страции гражд-
анина по ОКАТО

ЛПУ по ОГРН (ОКПО)

вра-
ча (фель-
дше-
ра), вы-
писа-
вшего ре-
цепт

го-
вое наи-
ме-
но-
ва-
ние ЛС

во от-
пу-
щен-
ных ЛС, упа-
ко-
вок/ штук

воз-
меще-
ния за отпу-
щен-
ные ЛС (за упа-
ковку/ штуку)

дель-
ная цена ЛС, ука-
зан-
ная фар-
ма-
цев-
тиче-
ской орга-
низа-
цией

ма за от-
пу-
щен-
ные ЛС

ма пре-
вы-
ше-
ния по от-
пу-
щен-
ным ЛС

ап-
теч-
ного уч-
ре-
жде-
ния, от-
пу-
сти-
вше-
го ЛС по ОГРН

при-
чины от-
каза в оп-
лате

мен-
та-
рий при-
чины от-
каза в оп-
лате

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Ито-
го-
вая сум-ма по

стра-
нице

Ито-
го по ре-
ес-
тру