Недействующий

Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами (с изменениями на 31 мая 2006 года) (утратил силу на основании приказа ФОМС России от 21.02.2008 N 33)

Приложение 1
к приказу ФОМС
от 28 декабря 2005 года N 129

РЕЕСТР
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи

на

200

года


Форма РР-1

коды

по ОКУД

Дата

Учреждение - отправитель

по ОКПО

Наименование учреждения

по ОГРН

Вид деятельности

по ОКВЭД

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОКОПФ/ ОКФС

Учреждение-получатель

по ОКПО

Наименование учреждения

по ОГРН

Периодичность: ежемесячная

по ОКУД

Единица измерения (руб.)

по ОКЕИ


N

Рецепт

Дата

Ф.И.О.

СНИЛС

Код

Код

Код

То-

Кол-

Пре-

Сум-

Код

п/п

серия, номер

Вы-
пис-
ки ре-
цеп-
та

Об-
ра-
ще-
ния в аптеч-
ное учре-
жде-
ние

От-
пус-
ка ЛС

и дата рож-
дения граж-
дани-
на, реце-
пт

гражд-
анина

терри-
тории реги-
страция по OКATO

ЛПУ по ОГРН (ОКПО)

вра-
ча (фель-дше-
ра), выпи-
сав-
шего реце-
пт

рго-
вое на-
име-
но-
ва-
ние ЛС

во от-
пу-
щен-
ных ЛС, упа-
ко-
вок/ штук

дель-
ная цена воз-
меще-
ния за отпу-
щен-
ные ЛС (за упа-
ковку/ штуку)

ма за отпу-
щен-
ные ЛС

апте-
чного учре-
жде-
ния, ЛС по ОГРН (ОКПО)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого-
вая сумма по стра-
нице

Итого по реестру



Руководитель учреждения

(Ф.И.О)

М.П.

Главный бухгалтер

(Ф.И О)