МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 2 марта 1989 года N 139
О мероприятиях по снижению заболеваемости брюшным тифом и паратифами в стране
____________________________________________________________________
Не действует на территории Российской Федерации на основании
приказа Минздрава России от 9 июня 2003 года N 242
____________________________________________________________________
В числе задач, стоящих перед советским здравоохранением в области снижения инфекционной заболеваемости в стране, важное место занимают мероприятия, направленные на борьбу с брюшным тифом и паратифами.
За истекшие годы в результате осуществления общегосударственных мероприятий, направленных на благоустройство населенных мест, улучшение гигиенического режима и технологии производства пищевых продуктов, повышение материального и культурного уровня жизни советского народа, а также медицинского обслуживания, наблюдается постоянное снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами в стране.
В сравнении с 1960 годом число больных брюшным тифом и паратифами в 1987 году снизилось в 3,8 раза и на большинстве территорий страны регистрируются единичные, спорадические случаи заболеваний. Наибольшего снижения заболеваемости брюшным тифом и паратифами добились органы и учреждения здравоохранения Украинской ССР, Белорусской ССР, ряда территорий РСФСР, где заболеваемость ниже среднесоюзных показателей в 5 и более раз. На низком уровне находится заболеваемость там, где добились обеспечения потребности населения в доброкачественной питьевой воде, исключено загрязнение поверхностных водоемов необеззараженными сточными водами, улучшено санитарное состояние территорий, обеспечивается дифференцированное, с учетом местных условий, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, хорошо налажена профилактическая работа с бактерионосителями.
Вместе с тем, следует отметить, что на ряде территорий уровень заболеваемости брюшным тифом и паратифами все еще остается высоким. Около 70 % всех больных брюшным тифом в стране регистрируется в республиках Средней Азии и Казахской ССР, где показатель заболеваемости в 2-15 раза превышает среднесоюзный. Высока также заболеваемость в Азербайджанской ССР, в Дагестанской АССР.
На современном этапе в эпидемическом процессе участвуют все известные факторы распространения инфекции. Однако в районах с повышенным уровнем заболеваемости преобладает водный путь передачи инфекции. Активизации указанного пути передачи способствует недостаточное удовлетворение потребности в доброкачественной воде, что вынуждает часть населения использовать для хозяйственно-бытовых нужд воду загрязненных поверхностных водоемов. Продолжают регистрироваться групповые заболевания брюшным тифом и паратифами, связанные с употреблением воды, загрязненной в результате неудовлетворительного санитарно-технического состояния водопроводных и канализационных сетей, нарушений правил эксплуатации водопроводных сооружений (РСФСР, Азербайджанская ССР, Грузинская ССР, Казахская ССР, республики Средней Азии).
Следует отметить, что имеющие место нарушения правил медицинского обследования работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, при поступлении на работу, гигиенических требований при торговле на колхозных рынках в ряде случаев привели к возникновению групповых заболеваний брюшным тифом среди населения (УССР, Латвийская ССР, Азербайджанская ССР, Туркменская ССР). В комплексе мероприятий по профилактике брюшного тифа определенное значение имеет раннее выявление и изоляция больных. В то же время в республиках с высоким уровнем заболеваемости все еще отмечается значительный удельный вес больных, госпитализируемых после 6 дня заболевания. Предохранительным прививкам против брюшного тифа в общей системе мер по предотвращению распространения этой инфекции принадлежит вспомогательная роль. Однако при правильном планировании и организации их проведения, вакцинация обеспечивает защиту около 80 % прививаемых лиц.
Необходимо отметить недостаточное использование минздравами союзных республик и другими органами управления здравоохранением научно-исследовательских учреждений в проведении анализа заболеваемости брюшным тифом и паратифами и планировании мероприятий по ее снижению. Не везде ведется целенаправленная санитарно-просветительная работа среди населения по предупреждению заболеваний брюшным тифом и паратифами.
В целях дальнейшего снижения заболеваемости брюшным тифом и паратифами и совершенствования системы профилактических мероприятий
приказываю:
1. Министрам здравоохранения Таджикской ССР, Туркменской ССР, Узбекской ССР, Киргизской ССР, Азербайджанской ССР, Казахской ССР с привлечением республиканских научно-исследовательских учреждений:
1.1. Проанализировать заболеваемость брюшным тифом и паратифами, результаты рассмотреть на заседаниях коллегий в III кв. 1989 года, утвердить конкретные мероприятия по резкому снижению заболеваемости. Вынести на рассмотрение Советов Министров союзных республик предложения по коренному улучшению водоснабжения и канализования наиболее неблагополучных по заболеваемости брюшным тифом населенных пунктов.
1.2. Подготовить совместно с Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Минздрава СССР (тов.Покровский В.И.), Всесоюзным научно-исследовательским центром профилактической медицины (тов.Оганов Р.Г.) и издать санитарно-просветительные материалы по профилактике брюшного тифа и паратифов с учетом местных особенностей республик.
2. Министрам здравоохранения союзных республик:
2.1. Организовать проведение плановой вакцинации в период, предшествующий сезонному подъему заболеваемости, следующих контингентов населения:
работающих на новостройках до окончания коммунального благоустройства населенных мест, а также членов их семей;
работников, обслуживающих канализационные сети и сооружения, а также предприятий по санитарной очистке населенных мест;
медицинского персонала инфекционных больниц и отделений для больных кишечными инфекциями, сотрудников бактериологических лабораторий.
2.2. Организовать проведение вакцинации по эпидпоказаниям членов семьи и других лиц, проживающих в гигиенически неблагоприятных условиях и тесно общающихся с хроническим носителем бактерий брюшного тифа.
2.3. В случае необходимости для обеспечения провизорной госпитализации температурящих больных с подозрением на брюшной тиф открывать диагностические стационары и отделения.
2.4. Осуществлять диспансерное наблюдение за реконвалесцентами брюшного тифа и паратифов в течение трех месяцев после выписки из больницы для выявления возможных рецидивов и формирования бактерионосительства, с проведением необходимых лабораторных исследований.
3. Главным государственным санитарным врачам союзных республик:
3.1. Усилить контроль за осуществлением мероприятий, включенных в комплексные планы по профилактике острых кишечных инфекций и направленных на улучшение обеспечения населения водопроводной водой, соответствующей требованиям ГОСТа 28.74.82 "Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством".
3.2. В случае необходимости в населенных пунктах с преимущественным водопользованием из открытых неблагоустроенных водоисточников или с использованием недостаточно защищенных подземных вод рекомендовать для очистки и обеззараживания воды локальные установки "Тонкослойный осветитель (ТО) системы АЗНИИВП-2", "Водоочистная установка АЗНИИВП-СТРУЯ" и другие установки типа "Струя" и "Поток".
3.3. Усилить контроль за соблюдением правил эксплуатации и эффективностью работы сооружений биологической очистки, принимать необходимые меры по недопущению загрязнения водоемов, используемых для рекреационных и хозяйственно-бытовых целей, особенно в случае несоответствия качества их воды требованиям ГОСТа 2761-84 "Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения" и ГОСТа 17.1.5.02-80 "Охрана природы. Гидросфера. Гигиенические требования к зонам рекреации водных объектов."
3.4. Усилить контроль за прохождением медицинского обследования работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, при поступлении на работу, обратив особое внимание на лиц, привлекаемых к обслуживанию рабочих, занятых на сезонных работах, бойцов студенческих строительных отрядов, детей, отдыхающих в лагерях труда и отдыха старшеклассников, пионерских лагерях.
4. Председателю Проблемной комиссии АМН СССР "Эпидемиология, клиника, диагностика и профилактика инфекционных болезней" тов.Покровскому В.И. продолжить изучение патогенетических механизмов формирования хронического носительства бактерий брюшного тифа и паратифов и изыскания методов излечения хронических бактерионосителей.
5. Всесоюзному объединению "Союзфармация" (тов.Апазову А.Д.) принять меры по наиболее полному обеспечению учреждений здравоохранения медицинскими иммунобиологическими препаратами для диагностики и профилактики брюшного тифа и паратифов.
УТВЕРЖДАЮ:
Методические указания "Эпидемиология и профилактика брюшного тифа и паратифов" (приложение N 1), Инструкцию по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов (приложение N 2).
Считать утратившими силу:
1. Методические указания по планированию и проведению прививок против брюшного тифа и паратифов N 660-66 от 26 декабря 1966 года.
2. Инструкцию по организации и проведению дезинфекции при брюшном тифе и паратифах N 717-67 от 2 сентября 1967 года.
3. Инструкцию по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов N 04-23/1 от 2 февраля 1981 года.
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения СССР тов.Кондрусева А.И. и тов.Москвичева А.М.
Министр
Е.И.Чазов
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 2 марта 1989 года N 139
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
"Эпидемиология и профилактика брюшного тифа и паратифов"
Брюшной тиф и паратифы относятся к числу кишечных инфекционных болезней, распространенных во всех странах мира и все еще представляющих серьезную проблему здравоохранения.
Источником инфекции при брюшном тифе и паратифе "А" является только человек (больной, бактерионоситель). В значительной степени это относится и к паратифу "В", хотя в отличие от первых двух нозологических форм источником инфекции при паратифе "В" могут быть и некоторые животные и птицы (молодняк крупного рогатого скота, цыплята).
Заражение брюшным тифом и паратифами происходит всегда фекально-оральным путем, т.е. возбудитель проникает в желудочно-кишечный тракт. Распространение возбудителей может осуществляться через самые разнообразные объекты внешней среды, однако, ведущим фактором передачи возбудителей брюшного тифа и паратифов является водный во всем многообразии его проявлений. Действие этого фактора может приводить к возникновению локальных очагов, крупных вспышек или обуславливать длительное неблагополучие на отдельных территориях.
Планирование и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами, прежде всего должно базироваться на данных тщательного эпидемиологического анализа заболеваемости этими инфекциями с учетом сведений о санитарно-гигиенической характеристике конкретной территории и особо значимых объектов.
При планировании всего комплекса мероприятий необходимо, в первую очередь, сосредоточить внимание на территориях, особо неблагополучных по заболеваемости.
В борьбе за снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами определенная роль принадлежит мероприятиям в отношении источников инфекции - больных и бактерионосителей.
1. Мероприятия в отношении больных
Все выявленные больные брюшным тифом и паратифами подлежат обязательной госпитализации. Госпитализацию больных осуществляют в течение первых трех часов, в сельской местности - шести часов после получения извещения о заболевшем, специальным медицинским транспортом, который затем обязательно обеззараживают. Порядок приема, санитарной обработки больных, распределения их по отделениям, личная гигиена больных, мероприятия по уходу за ними, а также приготовление, доставка и прием пищи, организация и проведение дезинфекции и стерилизации в инфекционных стационарах (отделениях), требования к устройству прачечных, дезотделений при стационарах, порядок общения больных с родственниками и их выписка из инфекционного стационара осуществляется согласно приложению N 1 к приказу Минздрава СССР N 916 от 4 августа 1983 года "Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)".
Принимая во внимание трудность постановки клинического диагноза этих заболеваний, а также наблюдающееся нередко легкое, атипичное течение заболеваний, все больные с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более трех дней, должны в амбулаторных условиях обследоваться методом гемокультуры (бактериологическое исследование крови). Такие больные на территориях с повышенной заболеваемостью подлежат провизорной госпитализации.
С этой же целью выявления источников инфекции бактериологическому и серологическому (с целью ретроспективного установления диагноза или выявления носителей) обследованию подвергают всех общавшихся с больным в очаге по месту жительства, при необходимости контингенты лиц, подвергающиеся обследованию, могут быть расширены.
На территориях (микроучастках), неблагополучных по брюшному тифу и паратифам, оправданно проводить подворные обходы для раннего выявления лиц, подозрительных на заболевание, не только в период возникновения вспышек, но и в период сезонного подъема заболеваемости. Эпидемиологическое обследование очага, как правило, осуществляется врачом-эпидемиологом, в отдельных случаях допускается проведение обследования помощником эпидемиолога. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение на протяжении 3 недель при брюшном тифе, 2 недель при паратифах с целью раннего выявления повторных заболеваний. В очаге проводится фагопрофилактика. Расследование причин возникновения заболевания осуществляется с использованием лабораторных методов.
В условиях острого эпидемического неблагополучия, обусловленного действием массового фактора распространения инфекции, обследование контактных лиц в очагах на выявление бактерионосителей не проводится. Ведется наблюдение и обследование с целью диагностики новых случаев заболеваний.
При групповых заболеваниях и вспышках, обследованию на бактерионосительство подвергаются в первую очередь лица, подозреваемые в качестве источника массового заражения - работники водопроводных сооружений, общественного питания, торговли и др., занимающиеся разными видами обслуживания населения.
Изоляция больного прекращается после исчезновения клинических симптомов и трехкратного исследования кала и мочи. Первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие с пятидневным интервалом.
Реконвалесцентов, получавших антибиотики, выписывают из стационара не ранее 21 дня нормальной температуры, а лица, не получавшие антибиотики, могут быть выписаны не ранее, чем на 14 день после установления нормальной температуры.
Обнаружение у больного при контрольно-выписном обследовании возбудителей брюшного тифа или паратифов не является противопоказанием к выписке из стационара.
Все переболевшие брюшным тифом и паратифами, независимо от профессии и занятости, после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение двух месяцев с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и в последующем - не реже одного раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния проводится обследование больного (включая бактериологическое исследование крови, кала и мочи) и при установлении рецидива больные вновь госпитализируются.
Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по своей специальности на протяжении месяца после выписки из больницы и проводят мероприятия в соответствии с требованиями Инструкции по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов (приложение N 2).
Все переболевшие брюшным тифом и паратифами (за исключением работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных) после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению, по истечении 3 месяцев проводится бактериологическое исследование проб кала, мочи, желчи для установления хронического носительства.
Рекомендуется информацию о всех переболевших брюшным тифом и паратифами учитывать в санэпидстанциях и использовать ее при проведении эпиданализа.
2. Специфическая профилактика брюшного тифа. Вакцинопрофилактика
Известно, что применяемые в настоящее время вакцины против брюшного тифа при правильном их использовании способны защитить до 80 % привитых и облегчить клиническое течение заболеваний. Однако иммунизация против этой инфекции должна расцениваться только как дополнительное средство в системе всего комплекса проводимых профилактических мероприятий.
Прививки, будучи средством индивидуальной защиты, в современных условиях относительно низкой заболеваемости брюшным тифом на большинстве территорий не могут оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса. Прививки проводятся как в плановом порядке, так и по эпидемиологическим показаниям, при этом следует учитывать уровень коммунального благоустройства населенных пунктов.
На таких территориях в плановом порядке прививаются отдельные "эпидемиологически значимые" группы населения и лица, которые по роду своей деятельности подвергаются наибольшему риску заражения. К их числу относятся работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями), бактериологических лабораторий, лица, занятые сбором, транспортировкой и утилизацией бытовых отходов, работники по обслуживанию канализационных сетей и сооружений. Кроме того, в плановом порядке прививаются лица, проживающие во временных неблагоустроенных общежитиях, до окончания коммунального благоустройства.
Для выявления лиц, имеющих противопоказания, каждый прививаемый непосредственно перед вакцинацией должен быть осмотрен врачом.
По эпидемическим показаниям прививки против брюшного тифа проводят: при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), при этом в угрожаемом районе проводят массовую иммунизацию населения.
В случае, если вспышка брюшного тифа уже началась, вакцинацию проводить не следует. С учетом времени, необходимого для выработки иммунитета, вакцинацию проводят за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости.
