Утверждаю
Директор ФОМС
A.M.Таранов
от 12.05.99
Организация вневедомственного контроля
качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
субъекта Российской Федерации
Методические рекомендации
Общие положения
Методические рекомендации разработаны с целью унификации принципов организации и механизмов осуществления контроля качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в медицинских учреждениях Российской Федерации, и предназначены для территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховщиков. В настоящих Методических рекомендациях предлагается примерное Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.
Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (далее - Положение) разрабатывается в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Федерального фонда ОМС от 20.01.97 N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС".
Положение должно устанавливать на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее - медицинскими учреждениями), а также определять конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Взаимодействие систем ведомственного
и вневедомственного контроля
качества медицинской помощи
Ведомственный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый должностными лицами системы здравоохранения, является наиболее массовым видом контроля, приближенным к исполнителям медицинских услуг, поэтому необходимо активизировать взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
С этой целью в процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, стороны договора должны обеспечить исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Для этого в Положение вносится требование, чтобы выставленные к оплате реестры пролеченных больных содержали результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с ними субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в том числе уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи.
По истечении каждого полугодия органом управления здравоохранением и территориальным фондом ОМС совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.
Разработка положения о контроле качества
медицинской помощи в условиях обязательного
медицинского страхования субъекта
Российской Федерации
Соответствующее Положение конкретного субъекта Российской Федерации разрабатывается на основе настоящих Методических рекомендаций и утверждается в порядке, соответствующем типовым правилам обязательного медицинского страхования.
Проект "Примерного положения о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации" является приложением к настоящим Методическим рекомендациям. При этом в проекте не отражен порядок ведомственного контроля качества медицинской помощи, так как это прерогатива органов управления здравоохранением.
Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разрабатываются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение N 1 к приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации").
Ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования, должен проводиться на территории субъекта Российской Федерации по единым методологическим принципам и технологии.
В соответствующем разделе Положения необходимо указать, какая методика используется на территории для проведения экспертизы качества медицинской помощи (расчет УКЛ, АТЭ КМП, сравнение со стандартами и т.п.), и описать порядок проведения экспертизы в соответствии с методикой либо представить этот порядок в виде приложения к Положению.
Частичная или полная неоплата затрат
медицинского учреждения по
оказанию медицинских услуг
Страховщик вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затрат по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с утвержденным перечнем нарушений и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг в следующих случаях:
- выявления указанных в перечне нарушений при первичном экспертном контроле предъявленных к оплате сводных счетов (реестров);
- выявления в результате проведенной экспертизы нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг.
Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе "Взаимодействие систем ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи", для уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Частичная или полная неоплата затрат по оказанию медицинских услуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с оформлением справки-уведомления об изменении финансирования.
В прилагаемом проекте Положения раздел 7 "Примерный перечень нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг" является схематичным. В каждом субъекте Российской Федерации необходимо разрабатывать свой конкретный перечень нарушений условий договора и определять соответствующие этим нарушениям размеры уменьшения оплаты медицинских услуг, исходя из структуры заболеваемости, показателей деятельности медицинских учреждений и приоритетов в деятельности здравоохранения конкретного субъекта Российской Федерации.
Направления использования средств, оставшихся у страховщика после частичной или полной неоплаты медицинских услуг, определены приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.
* * *