Утверждаю
Директор ФОМС
A.M.Таранов
от 12.05.99
Организация вневедомственного контроля
качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
субъекта Российской Федерации
Методические рекомендации
Общие положения
Методические рекомендации разработаны с целью унификации принципов организации и механизмов осуществления контроля качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в медицинских учреждениях Российской Федерации, и предназначены для территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховщиков. В настоящих Методических рекомендациях предлагается примерное Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.
Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (далее - Положение) разрабатывается в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Федерального фонда ОМС от 20.01.97 N 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС".
Положение должно устанавливать на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее - медицинскими учреждениями), а также определять конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Взаимодействие систем ведомственного
и вневедомственного контроля
качества медицинской помощи
Ведомственный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый должностными лицами системы здравоохранения, является наиболее массовым видом контроля, приближенным к исполнителям медицинских услуг, поэтому необходимо активизировать взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
С этой целью в процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, стороны договора должны обеспечить исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Для этого в Положение вносится требование, чтобы выставленные к оплате реестры пролеченных больных содержали результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с ними субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в том числе уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи.
По истечении каждого полугодия органом управления здравоохранением и территориальным фондом ОМС совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.
Разработка положения о контроле качества
медицинской помощи в условиях обязательного
медицинского страхования субъекта
Российской Федерации
Соответствующее Положение конкретного субъекта Российской Федерации разрабатывается на основе настоящих Методических рекомендаций и утверждается в порядке, соответствующем типовым правилам обязательного медицинского страхования.
Проект "Примерного положения о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации" является приложением к настоящим Методическим рекомендациям. При этом в проекте не отражен порядок ведомственного контроля качества медицинской помощи, так как это прерогатива органов управления здравоохранением.
Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разрабатываются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение N 1 к приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации").
Ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования, должен проводиться на территории субъекта Российской Федерации по единым методологическим принципам и технологии.
В соответствующем разделе Положения необходимо указать, какая методика используется на территории для проведения экспертизы качества медицинской помощи (расчет УКЛ, АТЭ КМП, сравнение со стандартами и т.п.), и описать порядок проведения экспертизы в соответствии с методикой либо представить этот порядок в виде приложения к Положению.
Частичная или полная неоплата затрат
медицинского учреждения по
оказанию медицинских услуг
Страховщик вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затрат по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с утвержденным перечнем нарушений и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг в следующих случаях:
- выявления указанных в перечне нарушений при первичном экспертном контроле предъявленных к оплате сводных счетов (реестров);
- выявления в результате проведенной экспертизы нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг.
Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе "Взаимодействие систем ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи", для уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Частичная или полная неоплата затрат по оказанию медицинских услуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с оформлением справки-уведомления об изменении финансирования.
В прилагаемом проекте Положения раздел 7 "Примерный перечень нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг" является схематичным. В каждом субъекте Российской Федерации необходимо разрабатывать свой конкретный перечень нарушений условий договора и определять соответствующие этим нарушениям размеры уменьшения оплаты медицинских услуг, исходя из структуры заболеваемости, показателей деятельности медицинских учреждений и приоритетов в деятельности здравоохранения конкретного субъекта Российской Федерации.
Направления использования средств, оставшихся у страховщика после частичной или полной неоплаты медицинских услуг, определены приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.
* * *
В Положении также должен быть указан конкретный порядок расчета размеров уменьшения оплаты медицинских услуг, а также определены условия разрешения разногласий между медицинским учреждением и страховщиком по вопросам частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг.
Приложение
к Методическим
рекомендациям
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования субъекта Российской Федерации
1. Общие положения
Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93, типовыми правилами обязательного медицинского страхования, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.
Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, предоставляемых медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее -медицинскими учреждениями), а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В настоящее время в медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.
2. Методика экспертизы качества
медицинской помощи
В данном разделе Положения необходимо указать, какая методика используется для проведения экспертизы качества медицинской помощи (расчет УКЛ, АТЭ КМП, сравнение со стандартами и т.п.), и описать порядок проведения экспертизы в соответствии с методикой либо представить этот порядок в виде приложения к Положению.
Для обеспечения взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи и возможности сравнения результатов проведенных экспертиз необходимо, чтобы методика проведения экспертизы качества медицинской помощи была единой.
3. Ведомственный контроль качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования субъекта
Российской Федерации
Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разрабатываются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение N 1 к приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации).
4. Цели и задачи вневедомственного
контроля качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования субъекта Российской Федерации
Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.
Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии, с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховщики и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи его субъекты с участием лицензионно-аккредитационной комиссии формируют регистр внештатных медицинских экспертов по согласованию с органом управления здравоохранением. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте" (Приложение N 3 к приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" с учетом изменений, внесенных приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77"). В случае отсутствия на территории по некоторым медицинским специальностям врачей высшей категории в индивидуальном порядке по согласованию с органом управления здравоохранением могут привлекаться врачи первой категории, работавшие или работающие заведующими отделениями, главными штатными или внештатными специалистами.
Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;
- повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.
Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на ведение дела страховщиков и ТФОМС в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.
5. Организация и порядок проведения
вневедомственного контроля качества
медицинской помощи
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между страховщиком и медицинским учреждением.
Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты страховщиков и ТФОМС, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальные регистры и допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".
В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих, согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, всем сотрудникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.
Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.
Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) страховщиков с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- анализа экономико-статистической информации.
