ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 17 марта 1999 года N 20
____________________________________________________________________
Утратил силу с 31 августа 2007 года на основании
приказа ФОМС России от 14 ноября 2007 года N 268
____________________________________________________________________
В целях совершенствования нормативно-методической базы, регулирующей порядок и условия проведения обязательного медицинского страхования для страховых медицинских организаций,
приказываю:
1. Утвердить "Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование" (приложение).
2. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к руководству и довести до сведения страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденные настоящим приказом "Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование".
3. Считать утратившими силу "Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 1998 года N 67.
Директор
А.М.Таранов
Приложение
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 17 марта 1999 года N 20
Методические рекомендации
по установлению территориальными фондами обязательного
медицинского страхования нормативов финансовых резервов
и расходов на ведение дела для страховых медицинских
организаций, осуществляющих обязательное
медицинское страхование
1. Общие положения
Методические рекомендации по формированию и использованию страховых резервов и расходов на ведение дела в страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, разработаны в соответствии с требованиями действующего законодательства и нормативных актов Российской Федерации, регламентирующих осуществление обязательного медицинского страхования, и на основании опыта работы страховых медицинских организаций.
Финансовые результаты деятельности страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, определяются на основании постановлений Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли" от 5 августа 1992 года N 552 (с последующими изменениями и дополнениями) и "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками" от 16 мая 1994 года N 491, а также "Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
С целью обеспечения социального равенства граждан в системе обязательного медицинского страхования и финансовой устойчивости системы ОМС территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее по тексту - Фонды) осуществляют финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между ними договорами финансирования обязательного медицинского страхования, а также контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.
Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховые медицинские организации используют полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию.
Учитывая специфику организации обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, когда обеспечение государственных гарантий гражданам возложено на территориальные фонды, а страховые медицинские организации несут ответственность лишь в пределах полученных средств на финансирование обязательного медицинского страхования, финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и Фондом регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными администрацией субъекта Российской Федерации по согласованию с Фондом.
Данные Методические рекомендации предназначены для использования территориальными фондами обязательного медицинского страхования при заключении договоров о финансировании обязательного медицинского страхования и установлении нормативов, порядка и условий проведения обязательного медицинского страхования для страховых медицинских организаций.
2. Назначение, порядок формирования и использования
финансовых резервов страховых медицинских организаций
В договоре о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд устанавливает нормативы формирования финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским организациям на проведение обязательного медицинского страхования, а также порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от Фонда средств следующие резервы:
- резерв оплаты медицинских услуг;
- запасной резерв;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий.
Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.
Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.
Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:
- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;
- доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;
- 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
При накоплении средств в резерве оплаты медицинских услуг страховых медицинских организаций Фонду следует предложить комиссии по согласованию тарифов пересмотреть тарифы на медицинские услуги.
Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.
Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании ОМС между Фондом и страховой медицинской организацией.
Источниками формирования запасного резерва являются:
- отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании ОМС;
- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией.
Формирование производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании ОМС между Фондом и страховой медицинской организацией.
Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.
Источниками формирования данного резерва являются:
- отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС;
- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;
- 70 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
К таким мероприятиям относятся:
- пропаганда здорового образа жизни;
- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;
- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;
- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;
- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;
- развитие первичной медицинской помощи;
- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;
- повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;
- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;
- финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.
Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
При этом не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. Страховым медицинским организациям следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной Фондом.
3. Условия предоставления территориальным фондом
ОМС субвенции страховой медицинской организации
и порядок ее использования
В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС обращается в Фонд за субвенцией.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость, экономическая необоснованность территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе расширенный объем видов медицинской помощи в ее составе и несоответствие тарифов на медицинские услуги объемам средств обязательного медицинского страхования, и др.) Фонд (или его филиалы) выделяет страховой медицинской организации субвенцию в установленном порядке.
Средства, предоставляемые Фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
Субвенция предоставляется страховой медицинской организации при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств обязательного медицинского страхования, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
Субвенции имеют разовый целевой характер, то есть предоставляются не чаще, чем 2 раза в год, и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
4. Средства на ведение дела
Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию и являются составной частью себестоимости страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.
