В инспекцию МНС РФ N

ЛИСТ 01

ИНН

Фамилия

Имя

Отчество

Вид документа, удостоверяющего

личность

Код документа*

Серия

Номер

Цифрами день, месяц, год

Цифрами день, месяц, год

Дата выдачи

Дата рождения

документа

Заполняется иностранными физическими

Цифрами день, месяц, год

лицами

Дата прибытия на территорию

Российской Федерации

Гражданство

Адрес постоянного места жительства в

Почтовый индекс

Код региона*

Российской Федерации:

Район

Город

Населенный пункт (село, поселок и т.п.)

Улица (проспект, переулок и т.п.)

Номер дома

Номер корпуса (строения, владения)

Номер квартиры

Номер телефона

домашний: код

т.

служебный: код

т.

Заполняется декларантом

Заполняется работником налогового органа

Данная декларация представлена на

листах

Данная декларация представлена на

листах

с приложением подтверждающих

листах

с приложением подтверждающих

листах

документов или их копий на

документов или их копий на

Цифрами день, месяц, год

Цифрами день, месяц, год

Правильность сведений,

Принята налоговым органом

указанных мною в декларации,

к рассмотрению:

подтверждаю:

(Подпись налогоплательщика. НЕ ВЫХОДИТЬ за ограничительную линию!)

(Подпись работника налогового органа. НЕ ВЫХОДИТЬ за ограничительную линию!)

* - значение выбирается из справочника, приведенного на обороте

ДЕКЛАРАЦИЯ  ПРЕДСТАВЛЕНА

ЧЕРЕЗ ДОВЕРЕННОЕ

ПО ПОЧТЕ

Выбрать один

Х

МНОЮ:

ЛИЧНО

ЛИЦО

из вариантов

ВНИМАНИЕ! В связи с машинной обработкой просьба использовать шариковую или перьевую ручку (или принтер).
Цвет чернил, пасты (печати) - черный или синий. Заполнять ЗАГЛАВНЫМИ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ по следующим образцам:

А

Б

В

Г

Д

Е

Ж

И

Й

К

Л

М

Н

О

П

Р

С

Т

У

Ф

Х

Ц

Ч

Ш

Щ

Ъ

Ы

Ь

Э

Ю

Я

Внимание! Образец заполнения цифр, знаков препинания и поля "сумма":

Рублей

Копеек

I

V

X

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

,

.

-

:

/

"

1

2

3

4

5

0

9

N декларации

ЛИСТ 02

ИНН

Фамилия

И.

О.

Совокупный годовой доход без учета коэффициентов и надбавок и материальной выгоды

По данным налогового органа

Разница

Рублей

Копеек

1

Общая сумма доходов.

1

(п.2.1 Приложения А +  п.2.1 Приложения Б + п.3.1 Приложения В)

Скидки, расходы и вычеты, исключаемые из совокупного годового дохода

Рублей

Копеек

2

Сумма скидок, расходов и

2

вычетов.
(п.3.2 Приложения В + п.1.1 Приложения Г + п.2.1 Приложения Г + п.1.1 Приложения Д + п.2.1 Приложения Д + п.4 Приложения Е)

Расчет налога, подлежащего к уплате с совокупного облагаемого годового дохода

Рублей

Копеек

3

Сумма совокупного годового

3

облагаемого дохода.
(Вычтите строку 2 из строки 1. Если результат получился отрицательным, то по данной строке записывается ноль, а на отрицательную величину уменьшается значение строки 7. Если строка 7 не заполняется, то уменьшается значение строки 10.)

Рублей

4

Сумма налога, подлежащая

4

к уплате (применить к значению строки 3 соответствующую ставку налогообложения, приведенную на обороте данного листа).

Расчет налога с коэффициентов и надбавок за работу в районах Крайнего Севера

Рублей

Копеек

5

Сумма коэффициентов и

5

надбавок. Если источников более одного, то заполните Приложение Ж.

Рублей

Копеек

6

Сумма отчислений,

6

произведенных в Пенсионный фонд с сумм коэффициентов и надбавок. Если источников более одного, то значение берется из п.1.3 Приложения Ж.

Рублей

Копеек

7

Облагаемая сумма

7

коэффициентов и надбавок.
(Вычтите строку 6 из строки 5, учитывая отрицательное значение строки 3. Если результат получился отрицательным, то по данной строке записывается ноль, а на отрицательную величину уменьшается значение строки 10).

Рублей

8

Сумма налога, подлежащая к

8

уплате (умножить значение строки 7 на 0,12).

Расчет налога с материальной выгоды по вкладам в банках и страховым выплатам

Рублей

Копеек

9

Сумма материальной выгоды.

9

Если источников более одного, то заполните приложение Ж.

Рублей

Копеек

10

Облагаемая сумма

10

материальной выгоды. При расчете учитываются отрицательные значения строк 3 и 7. Если результат получился отрицательным, то по данной строке записывается ноль.

Рублей

11

Сумма налога, подлежащая

11

к уплате (умножить значение строки 10 на 0,15).

Расчет общей суммы налога, подлежащей к доплате (возврату)

Рублей

12

Общая сумма налога,

12

подлежащая к уплате
(сложить строки 4, 8 и 11).

Рублей

13

Общая сумма налога,

13

исчисленного в течение года с полученных доходов источниками выплаты и налоговым органом.
(п.2.2 Приложения А + п.2.3 Приложения Б + п.3.4 Приложения В + п.1.2 Приложения Ж + п.2.2 Приложения Ж).

Рублей

14

Сумма, подлежащая

14

возврату из бюджета.
(Вычтите строку 12 из строки 13. Если значение строки 12 больше или равно значению строки 13, то строка 14 не заполняется.)

Рублей

15

Сумма, подлежащая

15

к доплате в бюджет.
(Вычтите строку 13 из строки 12. Если значение строки 12 меньше или равно значению строки 13, то строка 15 не заполняется.)

Расчет предполагаемого дохода и суммы налога (заполняется предпринимателями и иностранными физическими лицами)

Рублей

Копеек

16

Сумма предполагаемого

16

облагаемого дохода

Рублей

17

Сумма авансовых платежей

17

подоходного налога