Приложение
к Закону Липецкой области
"О местном референдуме в Липецкой области"
от 11 мая 1999 года N 24-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор
подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддержиаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума по вопросу
(вопросам) «____________________________________________________________________»
и зарегистрированную ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего
регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N _______, выданное «___»______________
N | Фамилия, | Год рождения | Адрес | Серия и номер | Дата | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата
________________________________________________________________________________
рождения, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
_________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
________________________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа
________________________________________________________________________________
уполномоченного представителя инициативной группы по проведению
местного референдума)
_________________________
(подпись и дата ее внесения)