ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 декабря 1993 года N 166
О нормативной базе обязательного медицинского страхования
жителей Ленинградской области на 1994 год
(с изменениями на 30 июня 1995 года)
____________________________________________________________________
Утратило силу на основании
постановления Губернатора Ленинградской области
от 20 июля 2004 года N 112-пг
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
На основании постановления Правительства Ленинградской области от 9 февраля 1995 года N 48 продлено на 1995 год действие Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области
____________________________________________________________________
Программа обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области утратила силу на основании постановления Правительства Ленинградской области от 30 июня 1995 года N 241
____________________________________________________________________
постановляю:
1. Утвердить:
1.1. Утратил силу - постановление Правительства Ленинградской области от 30 июня 1995 года N 241.
1.2. Утратил силу - постановление Правительства Ленинградской области от 21 апреля 1995 года N 148.
1.3. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год согласно приложению 3.
1.4. График проведения лицензирования деятельности медицинских учреждений Ленинградской области на 1994-1995 годы согласно приложению 4.
2. Утвердить на январь 1994 года страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Ленинградской области в размере 552 рубля на одного жителя.
3. Ленинградскому областному фонду обязательного медицинского страхования, комитету по здравоохранению и финансовому управлению администрации области:
3.1. Ежеквартально до 10 числа месяца, предшествующего кварталу, вносить на утверждение главы администрации области предложения по индексации страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Ленинградской области.
3.2. При увеличении федеральными органами государственной власти ставки платежей на обязательное медицинское страхование работающего населения Российской Федерации вносить в десятидневный срок на утверждение главы администрации области предложения по увеличению страхового тарифа взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Ленинградской области и предложения по внесению дополнений в план поэтапной реализации Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год.
4. Комитету по здравоохранению администрации завершить лицензирование деятельности медицинских учреждений Ленинградской области до 1 июля 1995 года.
До проведения лицензирования в сроки, установленные в приложении 4 и к настоящему постановлению, считать все виды деятельности соответствующих медицинских учреждений условно лицензированными.
5. Комитету по здравоохранению администрации, Ленинградскому областному фонду обязательного медицинского страхования до 1 января 1994 года заключить договоры с комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургским городским фондом обязательного медицинского страхования о порядке взаиморасчетов за предоставленную медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования.
6. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя главы администрации области Сидорову Г.П.
Глава администрации
А.Беляков
УТВЕРЖДЕНА
постановлением главы
администрации
Ленинградской области
от 24.12.93 N 166
(приложение 1)
ПРОГРАММА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ЖИТЕЛЕЙ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1994 ГОД
(с изменениями на 24 июня 1994 года)
____________________________________________________________________
Утратила силу на основании постановления Правительства
Ленинградской области от 30 июня 1995 года N 241
____________________________________________________________________
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением главы
администрации
Ленинградской области
от 24.12.93 N 166
(приложение 2)
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИТЕЛЕЙ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1994 ГОД
(с изменениями на 24 июня 1994 года)
____________________________________________________________________
Утратили силу на основании постановления Правительства Ленинградской области от 21 апреля 1995 года N 148
____________________________________________________________________
Приложение 5
к Правилам обязательного
медицинского страхования
жителей Ленинградской
области на 1994 год
ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке оплаты медицинских услуг
в системе обязательного медицинского
страхования жителей Ленинградской области
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Данное положение устанавливает способы и формы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, а также ответственность за несоблюдение условий оказания и оплаты медицинской помощи.
Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами областного Фонда) в рамках Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области только в соответствии с настоящим положением.
Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные настоящим положением, не применяются.
Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами областного Фонда) на основании предъявляемых счетов.
2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
На территории Ленинградской области применяются следующие способы оплаты амбулаторно-поликлинических услуг:
- финансирование по среднедушевому нормативу на одного прикрепившегося;
- оплата законченных случаев лечения.
3. СХЕМА ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Плательщиками медицинской помощи и услуг, оказываемых участковыми терапевтическими и педиатрическими, а также акушерско-гинекологическими службами, являются страховые медицинские организации либо филиалы Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.
При этом предусматривается что 75 процентов среднедушевого норматива используется на финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося (подразумевается финансирование выполнения основных функций участковых служб) и 25 процентов - на оплату законченных случаев лечения (подразумевается стимулирование выполнения дополнительных функций).
Расчет тарифов на законченные случаи лечения производится по утвержденной в Ленинградской области единой методике, разработанной в соответствии с рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
4. ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ФОРМИРОВАНИЯ СЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНС-
КИЕ УСЛУГИ И ПОРЯДОК ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ ИХ К ОПЛАТЕ
Сводный счет для оплаты медицинских услуг имеет два раздела:
- оплата за медицинские услуги по среднедушевому нормативу;
- оплата за медицинские услуги по законченному случаю заболевания.
В первом разделе сводного счета (при способе оплаты по среднедушевому нормативу) должно быть указано число прикрепившихся к медицинскому учреждению с разбивкой по участкам.
Умножение числа прикрепившихся на среднедушевой норматив дает сумму средств, подлежащих перечислению медицинскому учреждению.
При этом медицинское учреждение обязано использовать средства дифференцировано по участкам с учетом числа прикрепившихся к ним.
Второй раздел сводного счета (при оплате деятельности медицинского учреждения по законченным случаям заболевания) содержит перечень законченных случаев, их тарифы и общую подлежащую оплате сумму.
К сводному счету прилагаются квитанции N 1 на все оказанные врачами медицинские услуги по случаю заболевания, профосмотра, диспансерного обследования и прочего, квитанции N 2 на оплату каждого законченного случая заболевания. Квитанции являются неотъемлемой частью сводного счета, заверяются участковым врачом в соответствии с инструкцией, визируются пациентом.
Без подписи пациента квитанции не действительны.
Квитанции используются для учета работы врача, последующего анализа заболеваемости и деятельности медицинского учреждения, являются неотъемлемой частью сводного счета за амбулаторно-поликлиническую помощь.
Сводные счета на оплату медицинских услуг выставляются медицинским учреждением страховой компании не позднее 22 числа каждого месяца.
5. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ СЧЕТОВ И РАЗРЕШЕНИЯ СПОРНЫХ СИТУАЦИЙ
Поступившие в страховую медицинскую организацию (филиал областного Фонда) к оплате счета проходят в течение пяти дней экономическую экспертизу и оплачиваются не позднее 27 числа каждого месяца.
Часть счетов и квитанций при необходимости (завышение или занижение тарифов, сроков и т.д. ) направляются на медицинскую экспертизу.
Медицинская экспертиза проводится в соответствии с Положением об управлении качеством медицинской помощи в Ленинградской области. На первом этапе обязательной проверке страховщиком подлежат не менее пяти процентов объема оказанной медицинской помощи.
В случае выявления нарушения качества медицинской помощи вступают в силу штрафные санкции в соответствии с Положением о штрафных санкциях в системе обязательного медицинского страхования (разрабатывается).
Сумма санкций с медицинского учреждения взыскивается путем удержания штрафа согласно договору на предоставление лечебно-профилактической помощи.
Спорные случаи рассматриваются согласительной комиссией при наличии актов экспертиз обеих сторон (страховой организации и медицинского учреждения).
Официальным экспертным заключением для медицинского учреждения является заключение медицинской ассоциации.
Срок рассмотрения спорных случаев - один месяц.
Независимо от решения согласительной комиссии стороны могут обращаться в суд в установленном порядке.
6. УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ РАСЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННЫЕ
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
В качестве необходимого условия для расчетов за медицинские услуги по случаю, заболевания, профосмотра, диспансерного обследования является выполнение положений " Об участковом враче", "Об участковом педиатре", "Об участковом акушере-гинекологе", "О враче общей практики".
В соответствии с указанными положениями, конкретный перечень основных функций финансируется по подушевому принципу на одного прикрепившегося жителя.
При этом стимулируется снижение вызовов скорой и неотложной медицинской помощи на дом, снижение госпитализации в группе хронических больных, раннее выявление и снижение процента больных с онкологическими заболеваниями и туберкулезом (снижение числа запущенных случаев), увеличение числа постановки на учет беременных со сроками беременности до 12 недель, увеличение процента детей, получающих грудное вскармливание до трех месяцев, раннее выявление и снижение процента детей с нарушениями физического и психического развития в раннем возрасте (до трех лет), снижение невынашивания, уменьшение числа абортов, снижение мертворождения и неонатальной смертности, предупреждение родового травматизма (уменьшение числа осложнений беременности, поздних токсикозов) в соответствии с Положением о стимулировании медицинских учреждений за сокращение затрат на медицинскую помощь (разрабатывается).
Общий перечень услуг при оплате законченных случаев заболеваний включает основные услуги в объеме, предусмотренном положениями "Об участковом враче", "Об участковом педиатре", "Об участковом акушере-гинекологе", "О враче общий практики", а также дополнительные услуги, включенные в перечень дополнительных функций указанных специалистов. Общий перечень услуг параллельно несет функцию классификатора законченных случаев заболеваний.
Тарифы на законченные случаи заболевания включают все необходимые услуги.
Возможные отклонения от длительности лечения и объема медицинской помощи оцениваются в соответствии с Положением об управлении качеством медицинской помощи на территории Ленинградской области (разрабатывается).
Этим же положением определяются порядок проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций.
7. ИНДЕКСАЦИЯ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
Индексация тарифов на медицинские услуги производится комиссией путем установления коэффициента индексации (КИМ) в соответствии с пунктом 5 приложения 2 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.08.93 N 04-16/59-16):
