Форма
В Комитет по здравоохранению | |||
Регистрационный | |||
номер: | от | ||
(заполняется Комитетом по здравоохранению) | |||
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
N | Наименование сведений | Сведения о соискателе лицензии | ||
1. | Организационно-правовая форма | |||
2. | Наименование филиала иностранного юридического лица* ** | |||
3. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||
4. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |||
5. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |||
6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |||
7. | Данные документа, подтверждающего факт | |||
внесения сведений о юридическом лице в | ||||
единый государственный реестр юридических лиц | (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) | |||
Данные документа, подтверждающего факт | (дата государственной регистрации) | |||
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | ||||
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||
9. | Данные документа о постановке соискателя | |||
лицензии на учет в налоговом органе | ||||
(наименование налогового органа) | ||||
(дата постановки на учет) | ||||
10. | Адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) | |||
11. | Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Согласно Приложению N 1 к Заявлению | ||
12. | Сведения о реквизитах документов, | |||
подтверждающих принадлежность зданий, | ||||
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих | (наименование органа (организации), выдавшего документ) | |||
медицинскую деятельность | ||||
(указывается в случае, если права на эти объекты у соискателя лицензии | (номер государственной регистрации права) | |||
зарегистрированы в Едином | ||||
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в | (дата записи государственной регистрации права) | |||
случае, если права на эти объекты у | ||||
соискателя лицензии не зарегистрированы в | (кадастровый (или условный) номер) | |||
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним - представляются копии документов) | ||||
13. | Сведения о наличии выданного в | |||
установленном порядке санитарно- | ||||
эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, | (наименование органа (организации), выдавшей документ) | |||
строений, сооружений и (или) помещений, | ||||
необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | (регистрационный номер и дата документа) | |||
14. | Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения | Внесены/не внесены | ||
15. | Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения | Внесены/не внесены | ||
16. | Номер телефона | |||
17. | Адрес электронной почты | |||
18. | Предоставление информации по вопросам лицензирования в электронной форме | Не требуется | ||
19. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | В форме электронного документа | ||
20. | Получение выписки из реестра лицензий | Не требуется/Требуется |
в лице представителя лицензиата: | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
действующего на основании | |||||||||||||
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. | |||||||||||||
Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||||||||||||
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица | |||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||
М.П. | " | " | 20 | г. | |||||||||
_______________ * Участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (далее - 160-ФЗ). ** В соответствии с Федеральным законом от 29.06.2015 N 160-ФЗ "О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации". |