Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер

от

"

"

20

г.

(заполняется Комитетом по здравоохранению)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п

Название документов

Количество листов

1

2

3

2*

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с приложениями к нему

_______________

* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре*, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**

5

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)***

6

Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7

Доверенность на право представления интересов юридического лица (индивидуального предпринимателя)*

Документы сдал
соискатель лицензии (уполномоченный
представитель соискателя лицензии)

Документы принял
должностное лицо
Комитета по здравоохранению

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)

(реквизиты доверенности на право представления интересов юридического лица (индивидуального предпринимателя))

Дата

Входящий номер

Количество листов