ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке финансирования расчетов между территориальными фондами
обязательного медицинского страхования за предоставленную
иногородним гражданам Российской Федерации
медицинскую помощь по программам обязательного
медицинского страхования

____________________________________________________________________
Утратило силу с 1 апреля 1996 года
на основании приказа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 25 апреля 1996 года N 36
____________________________________________________________________

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О внесении изменений и и дополнений в Закон РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

Положение регулирует порядок реализации прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственной системы обязательного медицинского страхования в случаях предоставления соответствующих услуг гражданину за пределами территории субъекта Федерации, на которой он застрахован.

2. Положение устанавливает общие принципы финансового взаимодействия и порядка проведения расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь за пределами субъектов Федерации в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования.

3. Медицинская помощь в объемах федеральной (базовой) программы обязательного медицинского страхования оказывается гражданам независимо от места жительства на одинаковых условиях и оплачивается территориальным фондом ОМС по тарифам на медицинские услуги, действовавшим на данной территории в момент обращения гражданина в медицинское учреждение, с последующим расчетом с территориальным фондом по месту уплаты страховых взносов (платежей) за застрахованного по заключенному между фондами договору (приложение 1)_*. Тарифы на медицинские услуги включают 1, 2, 3, 9, 10, 14 статьи сметы расходов.

В системе межтерриториальных расчетов используется базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. N 41, и перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, утвержденный приказом Минздрава РФ от 21.06.93 г. N 146 (вплоть до утверждения в установленном порядке нового перечня). Не оплачивается лечение инфекционных болезней, туберкулеза, венерических заболеваний и СПИДа.

3.1. Медицинское учреждение, оказавшее медицинские услуги иногородним гражданам, заполняет реестр на оплату медицинских услуг (приложение 2) и предъявляет его вместе со счетом в местный территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее фонд) не позднее 10 числа следующего месяца.

Фонд проверяет, и при отсутствии претензий, в 10-ти дневный срок оплачивает счета медицинского учреждения. При наличии претензий их разрешение осуществляется согласно территориальных Правил обязательного медицинского страхования_** и Территориального положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

** В соответствии с Типовыми правилами ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС и согласованными с Росстрахнадзором 01.12.93 г.

Один раз в месяц, если иное не установлено договорами между соответствующими фондами, не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, территориальный фонд предъявляет реестры (приложение 3) и копии платежных требований (счетов) на общую сумму оказанных услуг соответствующим территориальным фондам, которые производят оплату в течение 10 дней с момента получения реестра или дают мотивированный отказ в оплате предъявленной суммы (части суммы).

За каждый день просрочки оплаты сверх указанных сроков фонд выплачивает пеню в размере 0,25% от неуплаченной суммы.

Условиями договора могут быть предусмотрены взаимозачеты.

3.2. Территориальный фонд после оплаты реестров предъявляет счета (реестры) для возмещения расходов соответствующим страховым медицинским организациям, застрахованные которых получили медицинскую помощь на других территориях.

Страховщик обязан оплатить реестр в согласованные с фондом сроки. Возможен учет этих средств при финансировании страховщика на следующий месяц.

За несвоевременную или неполную оплату реестров страховщик уплачивает фонду пеню в размере 025% неуплаченной суммы за каждый день просрочки.

3.3. Фонд и страховая медицинская организаций (СМО) имеют право осуществлять проверку достоверности тарифов в предъявленных им реестрам.

Медицинские учреждения обязаны предъявлять прейскуранты на медицинские услуги представителям или СМО территории, на которой выдан страховой полис. При выявлении фактов завышения предъявленных сумм, использования тарифов выше действующих на территории на момент оказания медицинской услуги и других подобных случаях, фонд выплачивает штраф в размере 5-кратной стоимости незаконно предъявленной суммы в течение одного месяца с момента установления факта завышения, оформленного актом претензий (приложение 4).

Претензии к качеству лечения оформляются актом претензии (приложение 5). Медицинское учреждение выплачивает штраф в течение месяца со дня подписания акта претензий. Оценка качества лечения проводится по методике, утвержденной на территории, оказавшей медицинскую помощь застрахованным гражданам.

4. Дорогостоящие виды медицинской помощи, предоставляемые в медицинских учреждениях, финансируемых за счет средств федерального и местных бюджетов, оказываются по направлениям органов управления здравоохранением, выданным в установленном Минздравмедпромом РФ порядке.

Расчеты за оказанные по направлениям органов управления здравоохранения дорогостоящие медицинские услуги участниками обязательного медицинского страхования не производятся.

Страховой медицинской полис выдается по месту уплаты страховых взносов, в т.ч. гражданам, проживающим в одном субъекте Федерации, а работающим в другом. В этом случае возможно предусмотреть в договоре между фондами передачу финансовых средств в согласованных объемах в фонд ОМС по месту жительства граждан с соответствующей передачей ответственности за обязательное медицинское страхование этих граждан.

ТИПОВОЙ ДОГОВОР
по расчетам территориальных фондов ОМС за медицинскую
помощь в рамках ОМС, оказанную за пределами
субъекта Федерации, где застрахован
гражданин

1.1. Настоящий договор обеспечивает реализацию права граждан РФ на получение медицинской помощи в системе ОМС за пределами субъекта РФ, где они застрахованы.

Фонды ОМС берут на себя обязательство обеспечить и финансировать предоставленные гражданам медицинские услуги в системе ОМС за пределами субъекта РФ, где они застрахованы.

1.2. Объем медицинской помощи, представляемый гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов Федерации, определяется в рамках утвержденной федеральной (базовой) программы ОМС. Полный перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги и находящихся на территории субъектов Федерации, является его неотъемлемой частью.

2. Размер, сроки, порядок при расчетах

2.1. Медицинская помощь застрахованным гражданам, предоставленная в объемах федеральной (базовой) программы ОМС, оплачивается территориальным фондом ОМС по месту оказания помощи по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС, действующим на данной территории в момент обращения в медицинское учреждение.

2.2. Один раз в месяц не позднее 20 числа, фонды предъявляют друг другу реестры счетов на общую сумму оказанных услуг вместе с копиями счетов.

2.3. Фонд в течение 10 дней с момента получения реестра счетов обязан возместить затраты заявляющего фонда или дать мотивированный отказ в оплате предъявленной суммы (части суммы).

3. Срок действия договора

3.1. Договор по расчетам территориальных фондов ОМС за

3.3. Договор прекращает свое действие в случаях:

- истечения срока действия;

- ликвидации одной из сторон.

3.4. При утрате одной из сторон прав юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующему правопреемнику.

4. Ответственность сторон

4.1. Сторонам предоставляется право проводить проверку правильности применения тарифов в предъявленных им реестрах и копиях счетов.

4.2. При выявлении фактов завышения предъявленных сумм, виновная сторона выплачивает штраф в размере 5-и кратной стоимости незаконно предъявленной суммы в течение одного месяца с момента установления факта завышения, оформленного актом претензий по оплате медицинских услуг (помощи) (приложение 4) или оспаривает его в установленном законом порядке.

4.3. Претензии по качеству лечения оформляются актом претензии по качеству лечения (приложение 5), и виновная сторона выплачивает штраф в течение одного месяца со дня подписания этого акта или оспаривает его в установленном законом порядке. Оценка качества лечения и величина экономических санкций проводится по методике, утвержденной на территории, оказавшей медицинскую помощь.

4.4. По истечении установленного срока оплаты реестра счетов за оказанные медицинские услуги виновная сторона выплачивает пеню в размере 0,25% от неоплаченной суммы за каждый день просрочки.

5. Дополнительные условия

5.1. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; по одному у каждой из сторон.

5.2. Все нерегулируемые между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

5.3. Стороны могут согласовать взаимозачеты причитающихся к оплате сумм, что оформляется Протоколом согласования взаимозачетов.

6. Юридические адреса сторон

7. Приложения

К типовому договору по расчетам территориальных фондов ОМС за оплаченную медицинскую помощь в рамках ОМС прилагаются:

1. Полный перечень медицинских учреждений, находящихся на территории субъектов Федерации, территориальные фонды которых заключили настоящий договор и включены в систему ОМС.