Директору департамента

имущественных отношений

Администрации города Тюмени

Заявитель:

___________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность

___________________________________________

     (при его отсутствии - свидетельства о

рождении), место

___________________________________________

жительства

___________________________________________

СНИЛС, телефон, факс, адрес электронной почты

     (указываются по желанию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата: _______________________

Прошу принять меня на учет в целях предоставления служебных жилых помещений, жилых помещений в общежитии (нужное подчеркнуть), в связи с трудовыми отношениями с __________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указывается полное наименование органа, организации, с которыми

заявитель состоит в трудовых отношениях)

в качестве _______________________________________________________________

(указывается наименование занимаемой должности

в соответствии с трудовым договором (контрактом))

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

     (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

________________, с "___" _____________

С составом семьи ________ человек:

Супруг (а) ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

________________________________________________________________________

проживает по адресу: _____________________________________________________

     (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" ______________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

Дети:

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства -

рождении, паспорта)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства -

рождении, паспорта)

проживает по адресу: _____________________________________________________

(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления,

наименование, реквизиты документа, подтверждающего основания проживания)

с "_____" _____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

3. Предыдущие ФИО заявителя и (или) членов его семьи: _______________________

________________________________________________________________________

(ФИО, дата и основания изменения ФИО)

(данный пункт заполняется в случае, если заявитель и (или) члены его меняли ФИО)

Сообщаю, что я и/или члены моей семьи не являюсь (емся) нанимателем (ями) и (или) членом семьи нанимателя жилых помещений по договору найма, договору социального найма муниципального жилищного фонда города Тюмени, жилищного фонда Тюменской области

4. Имею государственные награды Российской Федерации или награды (почетные звания) Тюменской области <*>: ___________________________________________

(указываются имеющиеся у заявителя награды (почетные звания)

--------------------------------

<*> заполняется при наличии у заявителя государственных наград Российской Федерации или наград (почетных званий) Тюменской области)

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1. _______________________________________ __________ (расшифровка подписи)

2. _______________________________________ __________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ________________ (должность) _____________ (подпись)

Дата _____________ вх. N ______________