(в ред. приказа минздрава Ростовской области от 15.09.2021 N 1307)
Регистрационный номер: __________________________ от "__"_______ 202__ года
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности/медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(нужное подчеркнуть)
регистрационный N _________________ от "___" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
регистрационный N ________________ от "___" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВИТЕЛЬ
<1> Юридическое лицо Российской Федерации, индивидуальный предприниматель | |
<1> Иностранное юридическое лицо - участник проекта международного медицинского кластера |
<2> Заявитель - юридическое лицо
Российской Федерации/индивидуальный предприниматель
в связи с:*
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности: при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией (заполняются пп. 1 - 2; 4 - 10;) |